Daño cerebral

El manejo de la impulsividad en pacientes con daño cerebral

Garazi Labayru Isusquiza

Neuropsicóloga. Servicio de Daño Cerebral. Hospital Aita Menni.

Autor: 38661 - 42392
José Ignacio Quemada Ubis

Psiquiatra. Director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Responsable del Servicio de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

Autor: 43373 - 42392
Naiara Mimetza

 

Las dificultades en la inhibición se manifiestan tanto en la realización de tareas sencillas relacionadas con el aseo, el autocuidado o la alimentación como en tareas más complejas vinculadas a las relaciones sociales.
El manejo de la impulsividad en pacientes con daño cerebral

Introducción

En la rehabilitación de personas con daño cerebral adquirido, los problemas relacionados con la impulsividad son frecuentes. Otra manera de referirse a este problema es hablando de déficit del control inhibitorio, dicho con palabras muy llanas, de la incapacidad de frenarse ante la presencia de un estímulo que invita a la acción, o de la incapacidad de no responder a impulsos internos. Esa capacidad de frenarse es una gran adquisición evolutiva que nos permite a los adultos planificar la acción, prever, contemplar diferentes opciones y escenarios, y tratar así de que nuestra conducta sea eficaz y adecuada al contexto y a los objetivos que nos marcamos. La capacidad inhibitoria es la que nos permite hacer elecciones, liberarnos de la tiranía del estímulo o del impulso y mostrar una conducta inteligente y sofisticada. Es cierto que la inhibición puede estar hipertrofiada y entonces paraliza, pero ese problema no se suele ver en daño cerebral adquirido; es más propio de algunos tipos de trastornos de ansiedad. Estas dificultades en la inhibición se manifiestan tanto en la realización de tareas sencillas relacionadas con el aseo, el autocuidado o la alimentación, como en tareas más complejas vinculadas a las relaciones sociales.

En las Unidades de hospitalización de Daño Cerebral es habitual escuchar que el paciente tiene problemas relacionados con su excesiva “precipitación”, es decir, con su falta de capacidad para frenarse y pensar antes de actuar. Los distintos terapeutas señalan en estos casos que el paciente comete errores al vestirse, al usar los cubiertos, en la ducha, al cepillarse los dientes, al nombrar objetos o al reconocerlos, porque actúa de forma acelerada. Esta “precipitación”, unida a otros problemas práxicos, gnósicos o de lenguaje, da pie a un fracaso en la realización autónoma de las actividades básicas de la vida diaria. Es por ello que este problema, el de la “precipitación”, se constituye en un objetivo central de la rehabilitación en esta fase.

Otros problemas relacionados con la impulsividad son los que afectan a la conducta social. En esos casos se habla de desinhibición social, de conductas inadecuadas, de infantilismo o de hostilidad. También en estos casos el déficit de control inhibitorio se alía con otros tipos de déficit (atencional, ejecutivo, de cognición social) para generar esas conductas que denominamos inadecuadas.

En este artículo nos centraremos en el modo de tratar, con técnicas no farmacológicas, a los pacientes que se “precipitan” en las actividades de la vida diaria; no entraremos a considerar los tratamientos de las personas con conductas sociales desinhibidas, aunque ambos puedan compartir problemas de control inhibitorio. Algunas de las técnicas también serán útiles en estos últimos casos.

La valoración

La valoración de los problemas de control inhibitorio se realiza, al menos inicialmente, a través de la observación sistemática de la conducta. Los diferentes miembros del equipo tendrán la oportunidad de ver un amplio abanico de conductas y situaciones en las que puede manifestarse la impulsividad. Así, los terapeutas, y en general el personal de la Unidad, pueden referir que el paciente se jabona antes de mojarse el cuerpo, que comienza a comer antes de trocear los alimentos, que no orienta las prendas antes de ponérselas, o que se pone en pie y comienza a caminar antes de terminar de subirse los pantalones.

En contextos formales de evaluación, la exploración neuropsicológica por ejemplo, se pueden observar latencias de respuesta muy cortas lo que aumentará la tasa de errores, o cómo el paciente se adelanta a las instrucciones facilitadas por el terapeuta. El logopeda puede referir que el paciente se anticipa al interlocutor, que da la respuesta sin escuchar la pregunta completa, o que comete errores en tareas de designación o señalamiento por dar una respuesta excesivamente rápida. En fisioterapia algunos ejemplos comunes son las trasferencias precipitadas con riesgo de caída ignorando las indicaciones del terapeuta o, en la marcha, los giros sin decelerar el paso para ajustarse a las dificultades para caminar.

En la valoración global del paciente, además de los test, evaluaciones y escalas específicas de cada área, las observaciones conductuales cotidianas son fundamentales para la planificación de los objetivos de la rehabilitación.

Estrategias de intervención

Podemos diferenciar dos grupos de estrategias, las que se utilizan específicamente para mejorar el control inhibitorio y las estrategias generales, de aplicación en una gran variedad de casos de rehabilitación neuropsicológica, que también son de aplicación en situaciones de impulsividad exagerada.

Técnicas específicas

No se requiere la aplicación de estas estrategias en un orden concreto, de forma que su aplicación puede ser simultánea desde un inicio.

Restauración de procesos cognitivos, especialmente algunas dimensiones de la atención

Tareas con diseño basado en los paradigmas “Go/No-go” y “stop signal” son tareas que entrenan el control inhibitorio como función cognitiva básica. En “Go/No-go” se pide al paciente que responda con un acto motor a todos los estímulos visuales que se le presentan con excepción de un estímulo concreto. En esta prueba se genera una tendencia a la respuesta motora activa que es la solicitada de manera mayoritaria, pero sin dejar de estar alerta ante un estímulo que requiere inhibir y no emitir la respuesta habitual. En “stop signal”, le pedimos al sujeto que emita respuestas diferentes ante dos estímulos también diferentes, como por ejemplo, presionar la tecla izquierda del ratón del ordenador después de la letra “A”  y la tecla de la derecha del ratón después de la “B”. Ocasionalmente, tras el  estímulo aparece una señal de detener que indica al sujeto que debe frenar el impulso a responder, es decir, no presionar ninguna de las teclas del ratón. Por ello, en esta tarea el sujeto debe de frenar con rapidez una respuesta previamente iniciada.

En el día a día la atención puede trabajarse mediante la aplicación de estrategias muy concretas; veamos algunos ejemplos:

  • De forma previa a la realización de una tarea, el terapeuta pedirá al paciente la máxima concentración. Se trata de indicarle que focalice su atención en la tarea antes de involucrarse en ella. Ej.: “Antes de empezar, piensa en lo que vamos a hacer”, “¿qué toca ahora?”, “para y piensa”, “concéntrate”, etc.
  • En casos más severos, se realizará esta petición de forma previa a cada conducta o acto que conforme la secuencia requerida para realizar la tarea (localización del cepillo y la pasta de dientes, apertura del tubo de pasta, aplicación de la pasta sobre el cepillo, etc.).
  • Marcar ritmos como forma de contener la precipitación en el habla, la marcha, la alimentación, el aseo, el cuidado de la ropa, etc. Para ello podemos apoyarnos en estímulos táctiles (tocando al paciente para marcar el ritmo de emisión de palabras o los pasos al caminar), visuales (mostrando sucesivamente los dedos, señalando), auditivos (metrónomo, chasquido, palmada) o con acompañamiento motor (el paciente va tocando sus dedos de forma ordenada cada vez que dice una sílaba, toca un punto cada vez que realiza un doblado de la prenda o come una cucharada).
  • Parar físicamente al paciente si es necesario: antes de hacer un giro o de comenzar a subir o bajar escaleras, taparle la boca si se acelera a dar una respuesta, cogerle las manos hasta terminar de dar la instrucción para una tarea, etc. 

Entrenamiento en autoinstrucciones

Las autoinstrucciones se emplean para la mejora del control inhibitorio como modo de lograr que el paciente interiorice un mecanismo autoguiado para frenar su conducta. Que pare y reflexione antes de generar la conducta. Puede entenderse como una forma muy específica de entrenamiento de la atención.

En los casos más severos cada tarea funcional podrá tener sus propias autoinstrucciones. No obstante, existen fórmulas generales procedentes de las técnicas de resolución de problemas que podrán ser aplicadas en situaciones variadas. Algunos ejemplos de autoinstrucciones de amplio espectro son las siguientes consignas: “para y piensa”, “qué tengo que hacer”, “cómo lo tengo que hacer”, “¿lo estoy haciendo bien?”, etc. A continuación se incluyen ejemplos gráficos tanto de un esquema general, como de autoinstrucciones para una tarea muy específica.

autoinstrucciones
Veamos a continuación un ejemplo real de instrucciones para una tarea tan concreta como la higiene dental:

proceso

 

Puede ocurrir que por las características del paciente (ej. afasia, deterioro cognitivo moderado-severo) no sea posible realizar un entrenamiento completo en autoinstrucciones. En estos casos se puede considerar el mantenimiento de las instrucciones verbales externas con reducción paulatina a medida que se aprecie mayor autocontrol. En pacientes con afasia sensorial las instrucciones guiadas externamente pueden ofrecerse en la modalidad visual. A continuación podemos ver un ejemplo de instrucción que evita los mensajes verbales o escritos y transmite la información a base de dibujos:

Esquema visual de secuencia para ducha

Esquema visual de secuencia para ducha

Técnicas Generales

Refuerzo positivo

Se reforzará positivamente toda conducta en la que el paciente refleje control inhibitorio. El refuerzo social (sonrisa, halago, reconocimiento) será el reforzador empleado en todos los casos de base. Con ayuda del psicólogo se puede determinar la conveniencia de aplicar otro tipo de reforzadoresmás tangibles (fichas, premios). Ejemplos concretos de refuerzo social son comentarios del tipo: “muy bien”, “lo has hecho genial”, “estupendo”, etc. Es importante que los refuerzos sólo se apliquen después de la conducta deseada y nunca después de una conducta precipitada.

Aprendizaje sin error

Nos aseguraremos de que el paciente realice toda la secuencia de la tarea sin errores, aún cuando para ello se requiera la máxima cantidad de ayuda o guía externa; en la ayuda se incluye tanto el acompañamiento físico como la supervisión verbal cercana. Una vez que la tarea se haya realizado sin problemas de manera repetida podremos ir retirando apoyos, siempre y cuando la secuencia se mantenga.

Toma de conciencia

Conocer el problema es importante para tratar de solventarlo. Sin embargo, sabemos que con mucha frecuencia las personas con daño cerebral no son conscientes de las alteraciones de conducta que presentan. Es por ello que las técnicas que mejoran la conciencia sobre la precipitación en la acción son útiles para posteriormente desarrollar un repertorio conductual más adecuado. A continuación se recogen algunas de las formas de intervención orientadas a mejorar la conciencia:

  1. Señalamiento de conductas inapropiadas y del impacto de la precipitación en la vida diaria.
  2. Grabaciones en video o en audio que le permitan al paciente observar desde fuera su conducta.
  3. Imitación de la conducta “precipitada” por parte del terapeuta.
  4. Sugerencia de conductas alternativas más adecuadas.
  5. Explicación de la naturaleza del daño cerebral concreto del paciente y de su relación directa o indirecta con la conducta precipitada.

Resumen

Los problemas derivados de un déficit en el control inhibitorio son habituales en la rehabilitación de personas con daño cerebral adquirido. En las actividades de la vida diaria esto se traduce en acciones precipitadas y en pérdida de la autonomía. Este artículo ofrece una sistematización de los modos de intervenir. Las estrategias se dividen entre aquellas consideradas específicas para la mejora del control inhibitorio, restauración de algunos procesos atencionales y entrenamiento en autoinstrucciones, y otro grupo de técnicas de aplicación en muchos casos de rehabilitación del daño cerebral, el refuerzo positivo, el aprendizaje sin error y el incremento de la conciencia. La selección y el orden en la aplicación de estas técnicas forman parte del arte de la rehabilitación del daño cerebral, reto que ha de resolver cada uno de los equipos multidisciplinares. Confiamos en que este artículo pueda servir de referencia para recordar las técnicas disponibles y facilitar así el trabajo de los equipos en el difícil arte de tratar a personas con daño cerebral adquirido.

 

 

Artículos

Las secuelas psíquicas en el baremo de la Ley 35/2015

José Ignacio Quemada Ubis

Psiquiatra. Director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Responsable del Servicio de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

Terapia física en el agua: cuándo y por qué

Julen Ripa Latre

Fisioterapeuta. Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao).

Objetivos en la rehabilitación de las afasias

Clara Jiménez González

Logopeda del Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni de Bilbao.

José Ignacio Quemada Ubis

Psiquiatra. Director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Responsable del Servicio de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

Monográfico: Amnesia retrógrada y daño cerebral

Varios autores y/o autoras

Tortícolis muscular congénita

Irma García

Fisioterapeuta pediátrica. Unidad de Rehabilitación Infantil. Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao).

Carlos Rodríguez Melcón

Fisioterapeuta. Unidad de Daño Cerebral. Centro Hospitalario Padre Menni de Santander.

Elena Tampán

Fisioterapeuta pediátrica. Unidad de Rehabilitación Infantil. Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao).

“Desde el traumatismo no me baja la regla. ¿Por qué?”

Ainhoa Espinosa Luzarraga

Neuropsicóloga de Aita Menni en el Centro de Día de Daño Cerebral de IFAS Bekoetxe. Formadora en neuropsicología y sexualidad.

Las múltiples causas de una disfunción sexual en el cuerpo masculino tras un daño cerebral adquirido

Ainhoa Espinosa Luzarraga

Neuropsicóloga de Aita Menni en el Centro de Día de Daño Cerebral de IFAS Bekoetxe. Formadora en neuropsicología y sexualidad.

El daño cerebral también puede afectar al sistema endocrino

Ainhoa Espinosa Luzarraga

Neuropsicóloga de Aita Menni en el Centro de Día de Daño Cerebral de IFAS Bekoetxe. Formadora en neuropsicología y sexualidad.

Alba Muñoz

Neuropsicóloga. Miembro ordinario de la  División de Neuropsicología Clínica (NPsiC).

¿Qué silla de ruedas motorizada necesito?

Ane Cáceres

Terapeuta ocupacional. Servicio de Daño Cerebral. Hospital Aita Menni.

Ismene Goiti

Fisioterapeuta. Servicio de Daño Cerebral. Hospital Aita Menni.

José Ignacio Quemada Ubis

Psiquiatra. Director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Responsable del Servicio de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

Reflexiones en torno a la creación de un modelo para la rehabilitación de pacientes con afasia severa

José Ignacio Quemada Ubis

Psiquiatra. Director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Responsable del Servicio de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

Clara Jiménez González

Logopeda del Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni de Bilbao.

El Proyecto EDUCA como respuesta a la sobrecarga de la persona cuidadora

Ana Isabel Domínguez Panchón

Doctora en Psicología. Psicóloga clínica. Hospital Aita Menni.

La telerrehabilitación en logopedia

Clara Jiménez González

Logopeda del Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni de Bilbao.

La comunicación con las familias de los pacientes hospitalizados con afasia en los tiempos del COVID-19

José Ignacio Quemada Ubis

Psiquiatra. Director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Responsable del Servicio de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

Sara Pacheco

Neuropsicóloga. Servicio de Daño Cerebral. Hospital Aita Menni.

La neuropsicología en la intervención con menores con DCA en la fase post-aguda

Ignacio Sánchez Cubillo

Psicólogo especialista en Neuropsicología. Servicio de Daño Cerebral. Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao).

Epilepsia post ictus

Eloi Nin

Médico rehabilitador. Servicio de Daño Cerebral del Hospital Aita Menni.

La aplicación del concepto de “calidad de vida” a la atención de las personas con daño cerebral

Lorena Díaz Díaz Aguirrebeña

Neuropsicóloga en el Centro de Día de Daño Cerebral Aita Menni de Arrasate / Mondragón.

José Ignacio Quemada Ubis

Psiquiatra. Director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Responsable del Servicio de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

El síndrome de Korsakoff, ¿qué puede aportar la intervención neuropsicólogica?

Sara Pacheco

Neuropsicóloga. Servicio de Daño Cerebral. Hospital Aita Menni.

José Ignacio Quemada Ubis

Psiquiatra. Director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Responsable del Servicio de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

Terapia de pareja. ¿Qué pasa con el sexo cuando hay un daño cerebral?

Ainhoa Espinosa Luzarraga

Neuropsicóloga de Aita Menni en el Centro de Día de Daño Cerebral de IFAS Bekoetxe. Formadora en neuropsicología y sexualidad.

El papel de las intervenciones psicológicas en la actividad asistencial de Aita Menni

José Antonio Ezquerra Iribarren

Psicólogo. Responsable del área de Persona Mayor de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

Cuándo dar el alta a un paciente ingresado en una unidad de daño cerebral

Dr. Juan Ignacio Marín Ojea

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Servicio de Daño Cerebral. Hospital Aita Menni (Arrasate / Mondragón).

Cuando mi brazo ya no es mío: a propósito de un caso de somatoparafrenia

Aroa Martín del Moral

Neuropsicóloga. Servicio de Daño Cerebral. Hospital Aita Menni.

José Ignacio Quemada Ubis

Psiquiatra. Director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Responsable del Servicio de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

Arantxa Irasuegui

Psicóloga.

Un acercamiento al concepto de cognición social

Olga Rusu

Neuropsicóloga. Servicio de Daño Cerebral. Hospital Aita Menni.

José Ignacio Quemada Ubis

Psiquiatra. Director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Responsable del Servicio de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

¿Por qué debo utilizar esta ortesis?

Eloi Nin

Médico rehabilitador. Servicio de Daño Cerebral del Hospital Aita Menni.

El juego como herramienta terapéutica

Fátima Sahara Sanz

Terapeuta ocupacional. Unidad de Rehabilitación Infantil. Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao).

La apraxia, esa gran desconocida

Amaia Goiriena Boyra

Terapeuta ocupacional. Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao).

Irritabilidad en personas con ictus

Naiara Mimetza

Neuropsicóloga. Servicio de Daño Cerebral. Hospital Aita Menni.

Naiara Mimetza

Neuropsicóloga. Servicio de Daño Cerebral. Hospital Aita Menni.

Entrenamiento del equilibrio en pacientes con daño cerebral basado en perturbaciones

Dr. Juan Ignacio Marín Ojea

Especialista en Medicina Física y Rehabilitación. Servicio de Daño Cerebral. Hospital Aita Menni (Arrasate / Mondragón).

¿Qué es la afasia progresiva primaria?

Ángela Fernández de Corres

Logopeda. Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao).

La sexualidad con daño cerebral adquirido (II)

Ainhoa Espinosa Luzarraga

Neuropsicóloga de Aita Menni en el Centro de Día de Daño Cerebral de IFAS Bekoetxe. Formadora en neuropsicología y sexualidad.

La sexualidad con daño cerebral adquirido (I)

Ainhoa Espinosa Luzarraga

Neuropsicóloga de Aita Menni en el Centro de Día de Daño Cerebral de IFAS Bekoetxe. Formadora en neuropsicología y sexualidad.

Los trastornos emocionales y conductuales tras el ictus

José Ignacio Quemada Ubis

Psiquiatra. Director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Responsable del Servicio de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

Naiara Mimetza

Neuropsicóloga. Servicio de Daño Cerebral. Hospital Aita Menni.

Implantación del Modelo de Atención Centrado en la Persona

María José Nova Sánchez

Psicóloga clínica. Área de Persona Mayor. Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

Tratamiento de la apatía en la Unidad de Daño Cerebral Adquirido

Ignacio Sánchez Cubillo

Psicólogo especialista en Neuropsicología. Servicio de Daño Cerebral. Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao).

Noemí Álvarez

Responsable del Área de Neuropsicología. Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao).

El síndrome de Angelman en España: analizamos la visión de las familias

Marina Pascual

Logopeda. Servicio de Daño Cerebral. Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao).

José Ignacio Quemada Ubis

Psiquiatra. Director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Responsable del Servicio de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

Ángela Fernández de Corres

Logopeda. Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao).

La terapia ocupacional en el ámbito domiciliario

Amaia Goiriena Boyra

Terapeuta ocupacional. Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao).

La valoración neuropsicológica en un Servicio de Daño Cerebral

Noemí Álvarez

Responsable del Área de Neuropsicología. Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao).

José Ignacio Quemada Ubis

Psiquiatra. Director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Responsable del Servicio de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

“¿Por qué me duele?” Dolor central post ictus.

Eloi Nin

Médico rehabilitador. Servicio de Daño Cerebral del Hospital Aita Menni.

Cómo informar acerca del pronóstico a las familias de personas con daño cerebral

José Ignacio Quemada Ubis

Psiquiatra. Director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Responsable del Servicio de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

Disartria infantil

Ángela Fernández de Corres

Logopeda. Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao).

La valoración de la capacidad para decidir en personas con daño cerebral

José Ignacio Quemada Ubis

Psiquiatra. Director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Responsable del Servicio de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.

Toxina botulínica. ¿Pero esto no es un veneno?

Eloi Nin

Médico rehabilitador. Servicio de Daño Cerebral del Hospital Aita Menni.

¿Por qué los pacientes con problemas de memoria siempre contestan “no sé”?

José Ignacio Quemada Ubis

Psiquiatra. Director de la Red Menni de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias. Responsable del Servicio de Daño Cerebral de Hermanas Hospitalarias Aita Menni.