Jornada sobre el presente y futuro de la atención psiquiátrica

En junio de 1898, el hermano de San Juan de Dios Benito Menni y un grupo de religiosas de las Hermanas Hospitalarias del Sagrado Corazón de Jesús inauguraron el primer centro de asistencia psiquiátrica del País Vasco en el Balneario de Santa Águeda de Arrasate-Mondragón. 125 años después de la apertura de los que ahora conocemos como Hospital Aita Menni y Hospital de San Juan de Dios, ambas instituciones siguen siendo referentes en el ámbito de la salud mental.

Por esta razón, en el programa de celebración de este siglo y cuarto de trayectoria, no podía faltar un encuentro científico para abordar en profundidad el ayer y hoy de la atención psiquiátrica. La coordinación de la jornada, que se desarrolló el pasado día 23 en el Aquarium de San Sebastián, corrió a cargo del doctor Manuel Martín Carrasco, director médico de los centros de Hermanas Hospitalarias en el País Vasco y Navarra y presidente de la Sociedad Española de Psiquiatría.

Largo recorrido

Como anfitrión, José Ignacio Espel pronunció unas palabras de bienvenida y reiteró el ofrecimiento del Aquarium, una entidad también creada para ayudar —en su caso a las familias de los pescadores— y casi tan antigua (fundada en 1908), para la organización de este tipo de acontecimientos. La directora de los hospitales de San Juan de Dios en Gipuzkoa, Elena Urdaneta, agradeció a las personas presentes su asistencia, entre quienes se encontraban el delegado Territorial de Salud de Gipuzkoa, Juan Manuel Sanzo, y el responsable de Planificación y Evaluación Sanitaria de la propia Delegación territorial, Iñaki Carrera, además de los miembros de los consejos de dirección y de las comunidades religiosas de Aita Menni y San Juan de Dios.

El director gerente de Aita Menni, Mikel Tellaeche, subrayó que en este largo recorrido ambos hospitales han avanzado atendiendo las necesidades de las personas y en colaboración continua con las instituciones. También tuvo un recuerdo para los fallecidos Vicente Zaragüeta y Juan Carlos Irizar, que en pasadas ocasiones nos acompañaron en eventos celebrados en el Aquarium.

La evolución de la atención psiquiátrica

Antes de comenzar la primera mesa redonda, “una mesa de lujo en la que vamos a intentar mostrar cómo hemos llegado aquí y a dónde podemos llegar” —dijo el moderador, Álvaro Iruin—, el director de la Red de Salud Mental de Gipuzkoa quiso felicitar a Aita Menni y San Juan de Dios por estos encuentros.

‘El carácter médico de la atención psiquiátrica, ¿reñido con la salud mental’ fue el título de la primera de las ponencias dentro esta mesa dedicada a ‘La evolución de la atención psiquiátrica’. El doctor Guillermo Lahera, profesor de psiquiatría de la Universidad de Alcalá de Henares, disertó sobre el cerebro y la mente, y su carácter “ni biológico ni social sino todo lo contrario”. Se identificó con el modelo de Mario Bunge, que preconiza que la mente es un sistema emergente del cerebro, frente al reduccionismo de que el cerebro sea la mente. Es indisoluble la integración entre la morfología del cerebro con lo que ocurre en el ambiente (entre lo biológico y lo social). De este modo, descartó tanto el biologicismo simple del cerebro, como productor de síntomas a través de desequilibrios bioquímicos, como el psicologismo basado en lo mental confuso y ajeno a otras disciplinas. Pese a la existencia de algunas diferencias en la estructura del cerebro en personas con esquizofrenia, autismo o trastorno bipolar, “el determinismo genético ya nadie lo defiende”, afirmó.

El cerebro crece o se desarrolla según la programación genética y según relaciones y experiencias. Es un órgano social de adaptación estimulado por las interacciones con los demás. “Conciencia (estado de la mente) = sincronización de la percepción + asociación + integración”, resumió añadiendo que “considerar aspectos psicosociales no te hace menos médico”. En su opinión, los trastornos psiquiátricos “suelen ser resultado de la acción combinada de múltiples genes de pequeño efecto y de varios factores ambientales” y hay dos intervenciones que se complementan: la farmacológica y la psicoterapia. “La psicoterapia tiene que ser parte sustancial de la psiquiatría” si bien “solo funciona si hay neuroplasticidad”, es decir, “si favorece que el paciente construya intersubjetivamente otro relato”. Avances como la psiquiatría comunitaria no serían posibles sin los tratamientos farmacológicos, concluyó el profesor.

Integrar y adaptarnos a las personas

¿Nuestros modelos asistenciales han cambiado? ¿Tenemos que seguir haciendo lo mismo? El director corporativo de Planificación Asistencial de los centros de San Juan de Dios en España, el doctor Josep Pifarré, lanzó estás preguntas para pasar a profundizar sobre los modelos asistenciales en psiquiatría. Estamos viendo un cambio de época y la medicina ha cambiado más en 25 años que en 25 siglos, no solo por el mayor grado de conocimiento sino también por los cambios en la sociedad —afirmó— para continuar reflexionando sobre la complejidad (numerosos factores altamente interrelacionados) de los problemas mentales.

A pesar de la elevada complejidad y de la todavía existente dicotomía entre sanitario y social, la disertación de este psiquiatra, licenciado en psicología y en filosofía y máster en bioética y derecho, dejó un hueco al optimismo porque, a su juicio, “en salud mental cada nuevo paradigma enriquece al anterior” y tras la pandemia “la salud mental está saliendo del armario. Esta visualización en medios nos da una oportunidad para poner los recursos. Abogó por el desarrollo del modelo biopsicosocial ampliado que incluya también la dimensión espiritual y respete el principio de autonomía de la persona enferma. “Ha de decidir quien pueda decidir, quien sea capaz de tomar decisiones”, matizó, para apostar por un modelo deliberativo de tratamiento de acuerdo con el paciente, posible y real, “porque con su colaboración mejora el proceso asistencial”. Aludió a la necesidad de continuar en estos nuevos tiempos en la lucha conjunta contra el estigma de viejos temas como el suicidio, la enfermedad mental y la vulnerabilidad social. Cerró su intervención subrayando la necesaria transformación hacia modelos comunitarios, la integración sanitaria y social y la promoción y prevención de la salud mental y el bienestar emocional.

Más investigación, más precisión

Cerró la primera mesa la doctora Ana González-Pinto, catedrática de psiquiatría de la Universidad del País Vasco, quien expuso las nuevas perspectivas en la investigación en salud mental. “El cerebro es biología y nos relaciona con el mundo. Marca la conducta y la salud mental”, expresó en la misma línea que sus predecesores en el uso de la palabra. Asimismo, la también directora científica del área de Salud Mental del Centro de Investigación Biomédica en Red reclamó nuevas respuestas. Desde su punto de vista, es preciso pensar en los fines antes que en los medios y crear modelos que se adapten a las necesidades de las personas. Para ello, profesionales de la salud e instituciones han de alinear valores con las personas atendidas, para lo cual hay que conocerlas, saber qué es importante para cada persona.

“Necesitamos transformarnos para dar respuesta a esas necesidades”, declaró la doctora González-Pinto, recordando que ya su bisabuelo y su abuelo, reconocidos psiquiatras, trabajaron en los hospitales fundados por el padre Benito Menni en Ciempozuelos y Arrasate, y que ya entonces realizaban ensayos clínicos. Hoy, gracias al estudio de grandes muestras, al estudio de personas sanas, a la precisión de la investigación genética… podemos abordar mejor la complejidad y tener en cuenta factores que no elegimos, no solo sociales, sino también ambientales, como si hay más luz diurna o noche en el lugar donde nacemos. Subrayó que el nivel educativo, la buena cognición social y la cohesión familiar son factores protectores de la salud mental, al igual que la higiene del sueño y el cuidado de la salud física. Respecto a la soledad, expuso su relación con la esquizofrenia. “¿Y que es antes? Lo que se encuentra es que son las dos cosas: ser solitario se asocia a genes de riesgo”, explicó. El riesgo de necesitar tratamiento psiquiátrico, según un estudio entre 609.000 menores de 30 años del País Vasco, se multiplica por dos en las personas de bajo nivel socioeconómico (menos 18.000 €/año en la unidad familiar) o exclusión social. Los estudios señalan, igualmente, que la psicoterapia cognitivo-conductual en el tratamiento de episodios psicóticos hace que disminuyan las hospitalizaciones. En definitiva, la investigación propicia “mayor contundencia en las afirmaciones”. Por otro lado, sin el trabajo previo, llegar aquí no habría sido posible.

Ante la demanda de atención actual

La segunda mesa redonda abordó las demandas actuales en salud mental y cómo se presta atención a la población infantil, a personas mayores, con discapacidad intelectual, personas excluidas, personas que han cometido delitos, etc. Fue moderada por la periodista del Diario Vasco Macarena Tejada y en torno a ella se reunieron la doctora Silvia Aróstegui, jefa de Servicio de Psiquiatría del Hospital Universitario Donostia; la doctora Izaskun Antizar, directora médica de los Hospitales de San Juan de Dios de Gipuzkoa, de nuevo Álvaro Iruin, director-gerente de la Red de Salud Mental de Gipuzkoa, y nuestro director médico, el doctor Manuel Martín Carrasco.

En el coloquio se puso de manifiesto que se están estableciendo pequeños cambios para tender a todos los colectivos, que la demanda de atención psiquiátrica ha aumentado y también que:

• Se han dado pasos en el desarrollo del espacio sociosanitario pero son mayores las necesidades que los recursos y hemos de hacer algo para solucionar el riesgo de colapso en salud mental.
• La prensa tras el covid ha puesto sobre la mesa la vulnerabilidad de la población más joven. Tal vez son quienes más sufren, por un cúmulo de factores sociales difíciles de atacar (sistema educativo, político, social, expectativas de los padres…), o tal vez poseen menos mecanismos de resiliencia. El tratamiento es más complicado puesto que tiene que haber una coordinación con los centros educativos.
• Los medios hablan de los trastornos mentales no graves, entre los que se encuentran cuadros adaptativos (que tienen que ver con el estrés y la capacidad de adaptación a situaciones adversas). Estos trastornos leves pueden ser atendidos en Atención Primaria, consultas de psicología o reorientación social.
• En postpandemia se constata un incremento de pacientes, sobre todo mujeres jóvenes, con trastorno de la conducta alimentaria. También un mayor número de intentos autolíticos y de personas con trastorno límite de la personalidad. Este tipo de problemas tienen “muchas raíces” y se relacionan con La construcción de la identidad, que se hace mediante absorción de elementos, mediante elecciones y rechazos.
• La esquizofrenia, los trastornos psicóticos y depresivos mayores, en general la enfermedad mental grave, sigue sin cambios en cuanto a cifras de ingresos, si bien se advierte mayor crispación y nivel de exigencia.
• La importancia de la formación. Existe una gran laguna en los estudios reglados. Mayor formación en salud mental ayudaría a la prevención de la enfermedad.
• La atención psiquiátrica no solo es para las personas con enfermedades mentales sino para colectivos o personas con pluripatologías.
• La discapacidad es factor de riesgo de enfermedad mental, al igual que el desarraigo de muchas personas emigrantes que no tienen una atención continuada.
• La soledad no deseada en personas mayores derivar en malestar; que la vejez a veces oculta los problemas de la enfermedad mental per sé, y que, a causa de la demografía actual, son indispensables más recursos de psicogeriatría.

“Los mayores piden menos. Poner el foco en los jóvenes no quiere decir que dejemos de pensar en los mayores, que también tienen su estigma. Al no ser útiles para la otra generación ya están ‘de sobra’”, declaró Manuel Martín Carrasco, partidario, al igual que el resto de especialistas, de una “reorganización muy profunda de cómo se establece la atención. Cambios profundos en el sistema para que seamos capaces de trabajar juntos distintos profesionales y sectores”.

“En este 125 aniversario nos hemos de felicitar y hemos de recordar orígenes y valores que van mucho con estas necesidades y limitaciones”, reflexionó el doctor José Antonio Larraz. El director de Atención Sanitaria de Hermanas Hospitalarias España, en las palabras de cierre, recalcó que las situaciones complejas no tienen soluciones sencillas; tienen que aportarse desde varias dimensiones. “Con el fin de que nuestras redes de atención estén integradas, se adapten a lo que el paciente necesita y no al contrario, aparte de reivindicar que se inviertan más recursos y, puesto que la intervención no tiene una solución únicamente sanitaria, para la próxima jornada de salud mental hemos de contar con profesionales de otros ámbitos“, concluyó.