Cuando mi brazo ya no es mío: a propósito de un caso de somatoparafrenia

A las 7 semanas de haber sufrido un hematoma en hemisferio derecho, Manuel, de 51 años (nombre y edad ficticios), ingresó en nuestra Unidad de Daño Cerebral para iniciar un proceso de rehabilitación. La tomografía axial computarizada (TAC) mostró un hematoma en ganglios basales derechos con vertido sanguíneo a los 4 ventrículos y hemorragia subaracnoidea. Requirió una embolización de una malformación arteriovenosa dependiente de la arteria cerebral posterior derecha. En las TAC de control se describía una zona de infarto en región temporal medial derecha y talámica derecha. Presentaba una pérdida de movilidad de la parte izquierda del cuerpo y una pérdida de la sensibilidad táctil.

Sus comentarios comenzaron a llamar la atención del personal. Hacía referencia a que su hijo de 11 años andaba corriendo por la Unidad, que dormía y comía con él. A su terapeuta ocupacional le espetó: “¿Cómo quieres que mejore mi brazo si solo trabajas con el de mi hijo?”. En sucesivas entrevistas fue ofreciendo variaciones de esta experiencia. A su médico le explicó que, como resultado de una manipulación dolorosa de su brazo realizada con una máquina, ahora tenía el brazo de su hijo además del suyo y que ambos coincidían plenamente en los movimientos que hacían. Se refería al brazo de su hijo como un órgano que sin estar conectado a su cuerpo estaba siempre frente a él. Estas experiencias tenían su traducción en comentarios y conductas cotidianas como cuando se le cayó el brazo izquierdo sobre la mesa y le dijo al terapeuta “es mi hijo”, y lo colocó con mimo sobre sus piernas; en otro momento, y haciendo referencia a los cuidados que necesitaba su hijo, se señaló el brazo y dijo que le tenía que dar de comer. Es más, Manuel afirma que desde su ingreso se encarga de darle de comer, de cenar y de acostar a su hijo, y que durante el día anda a su aire por toda la Unidad. Durante el período de visitas, sus familiares, en presencia de su hijo, le confrontaron con la idea de que su brazo fuera de su hijo como él sostenía, a lo que Manuel replicó: “El médico me dice que es mi brazo, el fisioterapeuta me dice lo mismo, ¿vosotros también me lo vais a decir? ¡EL BRAZO ES DE MI HIJO!”. El personal de la Unidad llamó al psiquiatra para que persuadiera a Manuel de lo incorrecto de sus convicciones. Manuel coincidía con el psiquiatra en que las ideas que sostenía eran harto extrañas, y que por tanto le parecía normal que hubieran llamado al psiquiatra. Manuel también mostraba su perplejidad y falta de comprensión de las ideas que expresaba, pero ello no era problema para sostener la convicción con firmeza. Esta creencia no requería de sostén lógico, la certeza asociada a la idea no se veía erosionada por el discernimiento lógico. Lo que sí aprendió pronto el paciente es a evitar pronunciarse abiertamente sobre estas ideas, a sabiendas de que a continuación venía una incómoda conversación orientada a persuadirle de su error.

La exploración del paciente reveló otros muchos déficit que pueden tener un cierto valor explicativo de las ideas delirantes descritas. Además de la hemiparesia y la hemianestesia de toda la extremidad izquierda, Manuel presentaba una heminegligencia corporal y espacial: no se peinaba la parte izquierda, mantenía la cabeza girada hacia la derecha, no dirigía la mirada hacia su brazo izquierdo y solo leía la parte derecha del texto. Mantenía una buena orientación personal y espacial con clara desorientación temporal. A nivel cognitivo, tanto la atención, la función ejecutiva y especialmente la memoria estaban afectadas. Su discurso estaba plagado de confabulaciones: aunque vino remitido directamente desde el hospital general, refería que hasta su ingreso en Aita Menni  había estado viviendo sólo, haciendo la compra todos los días y dedicando tiempo a tocar la guitarra. A nivel emocional llamaba la atención la indiferencia a todas las dificultades motoras, sensitivas y al alto nivel de dependencia que presentaba.

El diagnóstico descriptivo de este caso nos remite a varios conceptos que pasamos a definir. En primer lugar, presenta un trastorno motor y sensitivo que afecta a la mitad izquierda del cuerpo y que denominamos hemiplejia y hemianestesia. No tiene conciencia de la parálisis de esa mitad del cuerpo, lo que denominamos anosognosia, y no parece tener conciencia de la existencia de la parte izquierda del mundo exterior ni de la mitad izquierda de su cuerpo, lo que conocemos como negligencia unilateral, con sus variantes ‘espacial’ y ‘corporal’. Hasta aquí son fenómenos a los que los equipos de la Red Menni de Daño Cerebral estamos relativamente acostumbrados en pacientes con lesiones cerebrales derechas. Las creencias que acompañan a estos fenómenos en este caso son menos comunes. Para empezar la creencia de que el brazo izquierdo que ve no es el suyo. En inglés se utiliza el término disownership para hacer referencia a esta creencia de desposeimiento, de no pertenencia al ‘yo’, de una parte del cuerpo anatómicamente conectada al resto del cuerpo. El paciente no repara en esta conexión salvo que se le señale desde fuera. El siguiente paso que da el sistema de generación de creencias de esta persona es la atribución de la pertenencia del brazo a otra persona, que en este caso es su propio hijo. A este tipo de delirio, atribución de pertenencia del brazo a otra persona, se le conoce como somatoparafrenia. Por momentos el paciente sostiene que tiene un tercer brazo supernumerario lo que da cabida a la posibilidad de reconocer el brazo que ve como el de su hijo, sin tener que negar él que ya tiene dos brazos.

Los procesos cerebrales involucrados son muchos: control motor central y recepción de información táctil, atención y reconocimiento del espacio global, mantenimiento del esquema corporal y de la idea de cuerpo, sentido de pertenencia de cada una de las partes del cuerpo a una única e indisoluble unidad. La mayor parte de estos procesos sólo se hacen evidentes ante la irrupción de una patología que nos recuerda que ese proceso ha de estar ahí ya que puede sufrir una perturbación: el ejemplo más claro es el de percibir cada parte del cuerpo como perteneciente a un único ‘yo’. Las creencias delirantes emergen como modos de acomodar o explicar vivencias aberrantes y novedosas. Este tipo de procesos de formación de ideas delirantes que generan una explicación congruente con la vivencia son bien conocidos en los casos de tristeza profunda o euforia desmedida. Estamos menos acostumbrados a verlos con experiencias de pérdida del feed-back que habitualmente nos permite sentir nuestro cuerpo y actualizar nuestra imagen corporal. Los factores que determinan que algunos pacientes con hemiparesia, anosognosia y negligencia generen ideas delirantes y otros no escapan, de momento, a nuestra comprensión. En este caso la producción confabulatoria apunta a que amnesia y errores de filtro en el juicio de realidad también son mecanismos contribuyentes a la generación de creencias o discursos falsos.

En ausencia de modelos consensuados acerca de cómo los humanos generamos las creencias que vertebran nuestra existencia, estos casos clínicos se constituyen en valiosos ejemplos para entender tanto la formación de delirios como la formación de creencias ‘normales’. Las creencias no patológicas (religiosas, políticas, de funcionamiento del mundo) no necesariamente son verdad; las defendemos con certidumbre y cumplen una función vertebradora del psiquismo humano, igual que en las situaciones patológicas, pero eso no las hace ni más ni menos verdad que las ideas delirantes.