El síndrome de Korsakoff, ¿qué puede aportar la intervención neuropsicólogica?

La pérdida de memoria, la falta de conciencia del problema y el déficit ejecutivo son síntomas habituales de este trastorno. Aunque hemos de centrarnos en técnicas de compensación y En los servicios de daño cerebral atendemos a personas que presentan secuelas derivadas de lesiones cerebrales, normalmente ictus y traumas craneales graves. Con menos frecuencia acuden a consulta personas que han sufrido formas menos comunes de lesión cerebral; uno de los síndromes menos habituales es el síndrome de Korsakoff. En este artículo presentaremos las características de este síndrome y ofreceremos pautas para la rehabilitación neuropsicológica, sobre la base de la revisión de la literatura y de la experiencia con un puñado de casos.

Concepto

El Síndrome de Korsakoff es un trastorno del funcionamiento psíquico causado por un severo déficit de tiamina (vitamina B1) y que ocurre después de una incompleta recuperación de la encefalopatía de Wernicke, dándose predominantemente en el contexto del abuso de alcohol o en algunas formas de malnutrición. El déficit de tiamina, en el caso del alcoholismo, resulta de una lesión de la mucosa gástrica que da lugar a una malabsorción de la tiamina.

La lesión cerebral resultante se localiza en el diencéfalo, particularmente en los cuerpos mamilares (dos esferas simétricas en la base del cráneo) y en el tálamo, sendas estructuras voluminosas en el centro del cerebro. Los podemos ver en la figura 1.

El Síndrome de Korsakoff está caracterizado por una pérdida de la memoria, que está afectada en mucha mayor medida que el resto de funciones cognitivas, en un paciente que se muestra alerta y receptivo; también puede presentar déficits del funcionamiento ejecutivo, aplanamiento afectivo, apatía, anosognosia (falta de conciencia de la enfermedad y sus limitaciones) y confabulaciones, especialmente en los primeros meses de la enfermedad.

La pérdida de memoria o amnesia se caracteriza por dos tipos diferentes de problemas:

• por un lado una gran dificultad en formar nuevos recuerdos, también lo conocemos como amnesia para hechos recientes o amnesia anterógrada (elaboración o codificación de los recuerdos a partir del momento de la encefalopatía), es la incapacidad para recordar lo que hemos hecho o nos han dicho hace unos minutos;
• en segundo lugar estos pacientes presentan una pérdida de los recuerdos (de la memoria episódica o autobiográfica) de varios años previos a la lesión, es lo que se conoce como laguna mnésica o amnesia retrógrada (desde la encefalopatía hacia atrás en el tiempo). Normalmente los recuerdos de la infancia se encuentran conservados.

La memoria semántica, relativa al reconocimiento del significado de los objetos, el vocabulario o el conocimiento de carácter general (por ejemplo, saber que Roma es la capital de Italia), está relativamente preservada en la mayoría de estos casos.

Un síntoma llamativo y característico de este síndrome son las confabulaciones. Se distinguen dos tipos: las provocadas o reactivas, y las espontáneas o fantásticas. Las primeras son generalmente desencadenadas por los comentarios o preguntas del interlocutor y el error mnésico hace referencias a hechos que podrían haber ocurrido. Las confabulaciones fantásticas son presentadas y elaboradas sin provocación, son a todas luces imposibles y pueden tener un carácter grandioso. Generalmente, en pacientes con este síndrome, las confabulaciones fantásticas desaparecen a las pocas semanas, pero las provocadas pueden mantenerse durante más tiempo.

La falta de conciencia del problema de memoria y el déficit ejecutivo son otros de los síntomas habituales. Entre los procesos ejecutivos, además de la autoconciencia, se ven afectados la inhibición de respuesta, la memoria de trabajo, la planificación y la abstracción.

A nivel conductual y relacional es llamativa la indiferencia emocional de estas personas hacia las secuelas que presentan y la apatía, especialmente cuando existen antecedentes de alcoholismo. Llama la atención el estado de despreocupación y de reducción en la iniciativa.

La intervención neuropsicológica en los casos de síndrome de Korsakoff

Como siempre que intervenimos, los profesionales de la neuropsicología tendremos presentes cinco dimensiones: la restauración o compensación cognitiva, la recuperación de la funcionalidad o autonomía, el trabajo sobre la conciencia caso de que contribuya a mejorar la calidad de vida de la persona, la mejora de la conducta social y la intervención con el medio familiar.

En relación a la cognición, es decir, fundamentalmente el problema de memoria, las enseñanzas clásicas nos dicen que el margen para la restauración del proceso es limitado y que por lo tanto hemos de centrarnos en las técnicas de compensación y de modificación del entorno. En nuestra experiencia nos hemos visto sorprendidos en los primeros meses por recuperaciones parciales de la capacidad de aprendizaje. Es por ello que creemos que tiene interés dedicar algunos tiempos a tareas y ejercicios cognitivos que van a trabajar tanto capacidades mnésicas como atencionales. Lo haremos siempre que el paciente colabore y la tarea no suponga un enfrentamiento. De manera paralela iremos diseñando las ayudas externas que le permitan mejorar la conciencia de situación, su memoria autobiográfica, su registro de eventos vividos y un sistema para acordarse de citas y compromisos.

En el diseño de intervención planteado en uno de los casos que hemos trabajado, la introducción del trabajo cognitivo a domicilio a través de la plataforma Neuron Up ha permitido la mejora de procesos cognitivos a la vez que ha contribuido a la estructuración de tiempos y a la satisfacción de la persona durante el proceso de rehabilitación. A esto, hemos sumado la introducción de varias ayudas externas, como los calendarios mensuales en la habitación de la persona, con el objetivo de resaltar y evitar olvidar eventos relevantes; la implantación de una agenda de papel con varias finalidades: facilitar el recuerdo de lo vivido en el día a día, incrementar la conciencia mediante la consulta de información básica sobre la lesión sufrida, reducir las confabulaciones y dar continuidad a la tarea de rehabilitación; y por último, la introducción del smartphone como ayuda externa para recordar compromisos y citas, haciendo uso tanto del calendario del móvil como de las alarmas.

Otra de las áreas de importancia a la hora de abordar estos casos es la funcionalidad de estas personas, es decir, la ganancia de autonomía en el desempeño de actividades de la vida diaria (AVD). La literatura avala la eficacia de las técnicas de aprendizaje sin error, y en nuestro caso nos han permitido lograr una evidente mejoría a nivel de autonomía en el desempeño de actividades cotidianas como realizar pequeñas compras o desplazarse en transporte público en entornos conocidos. Asimismo, la estructuración diaria es crucial para afrontar la reducción de iniciativa. Una adecuada selección de rutinas permite una mayor efectividad a la hora de llevar a cabo actividades sin precisar la necesidad de control externo. En este sentido, seleccionar actividades de complejidad creciente es un elemento clave para motivar a la persona en el proceso de rehabilitación, ya que le permite tomar conciencia de su propio progreso. Es importante que para cuando comience a desenvolverse por la comunidad disponga y sepa manejar el móvil para llamar si hubiera cualquier problema o para que podamos conectar con el paciente.

Siguiendo el modelo de las 5 dimensiones de intervención previamente mencionado, la intervención en el medio familiar es de la máxima importancia. Es necesario informar a las familias sobre la naturaleza e implicaciones del síndrome, dando a sus integrantes la oportunidad de entender los problemas de memoria, la anosognosia o la indiferencia inherente a la apatía. Si es posible, incorporaremos a los familiares en el proceso de intervención como coterapeutas; esto puede aumentar la eficacia del programa de rehabilitación, sobre todo cuando trabajamos la autonomía en actividades de la vida diaria; por ejemplo, en los desplazamientos por la comunidad o en la elaboración de comidas. En nuestra labor más psicoterapéutica acompañaremos a los familiares cercanos en la aceptación de los cambios, ayudándoles a diseñar nuevos roles y a redefinir los nuevos proyectos vitales. Estos nuevos proyectos personales pueden construirse en muchas ocasiones con la ayuda de recursos sociales tipo centro de día o unidades residenciales.

El mensaje final, como en otros casos de daño cerebral adquirido, es que en los síndromes de Korsakoff hemos de desterrar el derrotismo terapéutico, ya que contamos con un arsenal de conocimientos y de técnicas que pueden ser de gran utilidad para mejorar la calidad de vida y el bienestar de pacientes y familiares.