Prevención de caídas en el paciente neurológico. Abordaje desde la fisioterapia acuática.

Los datos epidemiológicos nos dicen que el 30% de las personas mayores de 65 años y el 45% de las octogenarias se caen al menos una vez al año. El 60% de las caídas se producen durante la marcha (por resbalones o tropiezos al engancharse el pie) y el 40% de las caídas restante se dan fundamentalmente al vestirse en postura monopodal, al sentarse/levantarse de la silla o al realizar alcances sobrepasando los límites del equilibrio. El hecho de caerse representa un fracaso en la coordinación de órdenes de movilidad en un entorno específico.

Existen también factores intrínsecos que condicionan el equilibrio de las personas, los más destacados son: la debilidad muscular; la falta de movilidad articular; las alteraciones del sistema vestibular, de la propiocepción y/o de la visión; el uso de algunos medicamentos que disminuyen la velocidad de reacción (especialmente al inicio del tratamiento o en tratamientos crónicos);  los cambios en la tensión arterial y/o de la glucosa en sangre; el déficit de conciencia del riesgo y el miedo a caerse.

Cuando se produce una lesión cerebral, por ejemplo tras un ictus, existe riesgo de caída con una puntuación máxima que puede variar de 45 a 52 en la escala de Equilibrio de Berg. En las personas con esclerosis múltiple, el riesgo de caída se da en puntuaciones por debajo de 48. La cronicidad en un accidente cerebrovascular no incrementa el riesgo de caída, ya que estas personas aprenden a adaptarse a sus limitaciones de equilibrio y evitan las situaciones comprometidas.

La prevención de caídas es una cuestión fundamental para la independencia y el bienestar del paciente neurológico. Los mejores programas de intervención son siempre multifactoriales. El abanico de técnicas que disponemos para tratar esta cuestión en la sala de fisioterapia, en el domicilio del paciente o en exteriores, lo podemos complementar con la terapia en el medio acuático. Este es un medio privilegiado en el que progresar de acuerdo a las necesidades detectadas y los objetivos acordados.

El medio acuático

El medio acuático nos puede dar estabilidad y equilibrio, o por el contrario nos puede hacer menos estables y provocarnos más reacciones de equilibrio. Este medio estimula la participación activa del paciente, provoca un mayor estado de alerta y suele ser muy motivante. Además permite trabajar con un bajo impacto físico pero con un alto impacto fisiológico (frecuencia cardíaca, presión sanguínea y trabajo respiratorio). También hay menos riesgo de caída y menos miedo a caerse, entre otras cosas, porque el tiempo para pensar y reaccionar es mayor. Favorece la posibilidad de experimentar movimientos nuevos y realizar más repeticiones con menos esfuerzo. Incrementa la capacidad para moverse libremente superando las limitaciones y posibilita alternar los puntos de fijación y movilidad. Cuando la temperatura del agua es de 32º-33º disminuye la espasticidad, proporciona sensación de bienestar, analgesia y relajación, con lo cual los efectos sobre la calidad de vida son muy positivos.

La marcha del paciente hemipléjico en el medio acuático tiene múltiples beneficios:

• Disminuye la actividad hipertónica de los músculos posturales.
• Los músculos antagonistas débiles están más activos.
• Se incrementa el tiempo en que la extremidad inferior pléjica está en la postura bípeda, la simetría en el tronco y la longitud del paso.
• Facilita la fase de oscilación de la marcha.
• Posibilita incrementar la velocidad de la marcha.  Según Johan Lambeck, fisioterapeuta y especialista en Terapia acuática, cofundador de la Fundación Halliwick, la Asociación Internacional Halliwick y la Fundación Internacional de Terapia Acuática, el paciente con una hemiparesia puede incrementar hasta 3 veces la velocidad de la marcha en el agua (con respecto a la velocidad de la marcha fuera del agua) durante el tratamiento.

Tanto estos efectos de la inmersión en el agua como aquellos derivados de la aplicación sistemática de conceptos de ejercicio terapéutico conforman la intervención en terapia acuática.

Concepto Halliwick y otras técnicas 

En relación a la prevención de caídas en el medio acuático, la Terapia acuática específica Halliwick (WST-Halliwick) combina perfectamente con técnicas de control postural, coordinación, respiración y relajación del Clinical Ai-Chi y con las actividades de equilibrio dinámico en la Pista de obstáculos. Este compendio de técnicas y actividades permite una buena reeducación de la propiocepción y promueve la máxima compensación posible del sistema vestibular o, en caso necesario, selecciona estrategias adecuadas de sustitución. La terapia acuática puede estimular el sistema sensitivo perceptivo motriz, aumentar el control postural y de integración sensorial, disminuir la inestabilidad y evitar así el riesgo de caída.

La estabilización articular y del tronco, el rango de movimiento de las extremidades inferiores y la columna lumbar, así como el trabajo de la fuerza muscular de los miembros inferiores son fundamentales.

El trabajo de estabilización abdómino-pélvico se da desde la misma entrada al agua ya que es un medio inestable. El core (musculatura que une el tren inferior y el tren superior) se trabaja mucho en bases inestables, pero antes el paciente tiene que integrar el transverso profundo del abdomen, el suelo pélvico y el diafragma en el esquema corporal para conseguir el reflejo de estabilización.

El 70% de las personas que se caen tienen limitaciones en la movilidad de la columna lumbar. Con un tibial anterior débil el riesgo de caída incrementa un 4,5% o con el vasto interno débil incrementa un 7,5%. Estos porcentajes también son significativos en músculos como el tríceps sural, isquiotibiales, aductores y glúteos medio y mayor. Por debajo de 3 en la Escala de fuerza de Daniels, los pacientes también suelen tener una calificación baja en la Escala de equilibrio de Berg o el Timed Up-Go. Cuando están afectados a la vez el equilibrio y la fuerza, el riesgo de tener una severa alteración en la marcha es 10 veces mayor que cuando sólo se tiene uno de ambos impedimentos. El Método de los anillos de Bad Ragaz (BRRM) es una técnica manual, basada en la Facilitación Neuromuscular Propioceptiva, que utiliza materiales auxiliares de flotación. A través de una resistencia, se le estimula al paciente para activar los músculos débiles y aumentar así la fuerza muscular y la estabilidad articular.

El Concepto Halliwick utiliza el Programa de diez puntos para que el paciente adquiera la máxima autonomía posible en el medio acuático y lo conjuga con los ejercicios terapéuticos específicos de la WST. Estos ejercicios deben implementarse en función de las necesidades del paciente. Este Concepto relaciona los objetivos con la CIF (clasificación internacional del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud) y con la evidencia científica, es decir, con en el razonamiento clínico que garantiza o rechaza los objetivos. Esta búsqueda se puede realizar a través de:  PubMed (Aquatic Therapy, Developmental Medicina & Child Neurology), Retacua.es, etc. La valoración acuática Halliwick también está correlacionada con la CIF (el riesgo de caída, en concreto, en el nivel de función). Para la valoración de los niños, también existen dos formularios que evalúan el ajuste y la función en el comportamiento acuático: WOTA2 y WOTA1 (Water Orientation Test Alyn).

El programa de diez puntos

El Concepto Halliwick usa los ejes alrededor de los cuales rotamos y no los planos corporales en los que nos movemos. Este programa pone el énfasis en desarrollar un buen equilibrio que permita responder a todas las rotaciones que ocurren en el agua. El cuerpo siempre rota hacia la parte del cuerpo que sacamos fuera del agua (efectos metacéntricos), de esta manera provocamos inestabilidad, la aparición de reacciones de equilibrio y un mayor estado de alerta. Las técnicas de Halliwick son usadas teniendo presentes las fuerzas reactivas cuando se trabaja con efectos metacéntricos, con turbulencias o con ondas. Esto posibilita incorporar actividad muscular excéntrica, con resultados de activación en la musculatura de la faja abdominal. Todas las rotaciones de Halliwick influyen en el tono muscular. El movimiento rotacional fluido en el agua facilita normalizar este tono muscular.

Este programa tiene tres niveles de aprendizaje:

1. Ajuste mental: en este nivel se le enseña al paciente a ser capaz de responder de forma independiente, automática y adecuada a las actividades que se le proponen desde la posición vertical en el agua, de manera que los movimientos irán siendo poco a poco más fluidos, expresando una forma de “relajación activa”. Se hace hincapié en el control de la respiración, de modo que cuando el agua alcanza la altura de la boca se proponen distintas respiraciones buco-nasales. El control de la respiración debe ir acompañado con un correcto control y alineación de la cabeza.
2. Control del equilibrio: en este nivel el paciente debe adquirir la habilidad para mantener una posición o cambiar una posición en el agua de una forma controlada.
3. Movimiento: aquí el paciente trata de conseguir la habilidad para crear una actividad dirigida, habilidosa, efectiva y eficiente.

La secuencia de los diez puntos del programa no hace falta que se use correlativamente. En todos los puntos intentaremos conseguir el “desapego”, es decir, ayudaremos al paciente para después ir “retirando” estas ayudas en función de sus posibilidades. En el progreso del programa no se usan ayudas para la flotación, que podrían limitar la ejecución de movimientos complejos, excepto para desestabilizar. Durante el proceso de aprendizaje podemos proponer al paciente cambios en:

• los soportes: de proximal a distal, de craneal a caudal, de superficie grande a superficie pequeña, o de toma firme a toma floja.
• la mecánica de fluidos: profundidad, turbulencia, efectos metacéntricos, olas y el plano frontal.
• la mecánica general corporal y del movimiento: la base de sustentación, el radio, la palanca y la aceleración.
• en la fisiología del ejercicio: repeticiones, series, intervalos.
• cambios en otros aspectos: tipo de contracción, rango de movimiento, intensidad del ejercicio, contacto visual, puntos fijos visuales, doble tarea o múltiples, anticipación y ritmo.

Estos son los diez puntos del programa y sus efectos terapéuticos:

1. Ajuste mental

Familiarización con el medio acuático y con la experiencia de cómo el cuerpo se mueve en el agua. Se incide en sumergir la boca, los oídos y los ojos (control respiratorio, alineación y control de la cabeza y tronco), se les hace sentir las propiedades mecánicas del agua y la inestabilidad que eso supone.

2. Control de la rotación sagital

Facilita las reacciones de enderezamiento, las reacciones de equilibrio, elonga el tronco, estimula la abducción de brazos/piernas y permite estabilizar las articulaciones al desplazar el peso.

3. Control de la rotación transversal

Facilita la extensión selectiva, permitiendo posicionar la cabeza en relación al tronco, alinear la columna, orientar la inclinación pélvica, desarrollar la estabilidad antero-posterior, etc.

4. Control de la rotación longitudinal

Desarrolla la disociación de cabeza y cinturas junto al control respiratorio. Facilita reacciones de enderezamiento en cabeza y tronco, y activa el control selectivo de los abdominales involucrados en la natación y la marcha.

5. Control de la rotación combinada

Este control se entrena de manera funcional para entrar y salir de la piscina o para recuperar una posición segura después de cualquier caída. Se les muestra como transferir el peso lentamente adelante/detrás o a los lados.

6. Inversión mental

El paciente percibe los efectos de las fuerzas de flotación y de cómo el agua no puede hacer que te hundas, al entrenar tareas en las que el paciente intente llegar al fondo de la piscina, sentándose, buceando o recogiendo objetos del suelo.

7. Equilibrio en calma

El paciente aprende a mantener una posición, primero vertical y después horizontal, teniendo que inhibir cualquier rotación  y consiguiendo una buena alineación del cuerpo. Es la base para conseguir actividades funcionales de brazos y piernas posteriormente.

8. Deslizamiento con turbulencia

El paciente debe mantener la posición en supino, controlando todas las rotaciones para no desequilibrarse, mientras el terapeuta lo arrastra mediante contactos o a través de la turbulencia creada al avanzar.

9. Progresión simple

El paciente debe controlar el tronco y además tiene que mover las manos cerca de la pelvis bajo el agua para que el paciente se propulse y avance solo.

10. Movimiento básico de Halliwick

Es el modo completo y simétrico para propulsarse desde la posición de supino. Los brazos se mueven a la vez en un rango de 0º-120º de abducción, con mínima  elevación sobre la superficie del agua.

Reflexión:

La terapia acuática puede mejorar las habilidades de equilibrio que necesitamos fuera del agua. Diferentes programas específicos así lo han probado pero todavía se necesita más investigación y evidencia científica. Aunque la escasez de unidades de terapia acuática dificulta esta propuesta terapéutica, cada vez somos más profesionales los que utilizamos otras infraestructuras compatibles, al menos en términos de accesibilidad y seguridad, donde desarrollamos nuestra actividad sanitaria junto al resto de actividades acuáticas.