La apraxia, esa gran desconocida

Introducción

Cuando tiene lugar una lesión cerebral, es habitual encontrarnos, en función de su localización, una afectación de los miembros superiores (MMSS).

En este artículo me gustaría hablar de la apraxia.

Cuando se dan lesiones del hemisferio dominante (el izquierdo habitualmente), podemos encontrarnos con pérdida de la capacidad para realizar movimientos intencionados a pesar de conservar la fuerza y el tono en las extremidades. A este problema lo conocemos como apraxia. También hay otras apraxias que son secundarias a lesiones del cuerpo calloso o a problemas de hidrocefalia, pero estas son una minoría comparadas con las lesiones de hemisferio izquierdo secundarias a ictus, traumatismos o tumores.

Se trata de una afectación que frecuentemente pasa desapercibida ya que la movilidad puede estar preservada, no existe afectación de los componentes sensoriomotores (alteraciones del tono y de la sensibilidad); sin embargo, la persona no es capaz de manejar ese o esos brazos de una manera funcional.

Observamos que mueve el brazo, pero éste resulta muy torpe o adopta posiciones extrañas, o no “sabe hacer” con esa mano. Entonces podemos plantearnos la posibilidad de que esté sufriendo una apraxia. Lo cual resulta muy limitante para la persona y su entorno.

El gesto y la praxis

El movimiento debe de entenderse como una secuencia coordinada y planificada de la activación motora para la realización de un gesto con un objetivo de interacción con el entorno, esto es, como parte inherente de una actividad (1). Por lo tanto, para poder hablar de capacidades motoras conservadas, debemos ampliar nuestra visión más allá de la contracción muscular aislada y remitirnos a la funcionalidad del brazo.

Se han dado diferentes definiciones de apraxia. Un ejemplo sería el siguiente:

Trastornos de la actividad gestual motora aprendida, ya se trate de movimientos adaptados a un fin, o de la manipulación real o por mímica de objetos, que no se explican ni por lesión sensitiva, motora o perceptiva, ni por alteración mental o de la comprensión verbal y que aparecen tras lesiones cerebrales”

(Heilman & Rothi, 1997).

Otra definición podría ser:

Trastorno en la ejecución de movimientos aprendidos en respuesta a un estímulo que normalmente desencadena un movimiento, sujeto a la condición de que los sistemas aferentes y eferentes requeridos se encuentren intactos y en ausencia de trastornos atencionales o falta de cooperación”

(Geschwin y Damasio, 1985).

Existen diferentes enfoques para abordar la apraxia. Rothi (1997) con su “modelo de procesamiento en serie y en paralelo de la información”, interpreta el acto motor como dos sistemas que se interrelacionan (1):

• Sistema conceptual: procesa la información aportada por los objetos, las acciones relativas a su función y la secuencia de la acción para la interacción con estos.
• Sistema motor: procesa la eferencia del sistema conceptual para especificar  las relaciones de tiempo y espacio de un movimiento, y activa el sistema motor para la ejecución de gestos.

Para entender lo que es la apraxia necesitamos conocer el proceso de activación del movimiento como un sistema de procesos complejos que implica (1, 2):

• Intención: la voluntariedad es la característica fundamental de las praxias. Si no hay intención no hay movimiento.
• Ideación: formación del concepto/idea para saber lo que hay que hacer. Esto implica el conocimiento semántico del objeto y su uso en término de funciones.
• Planificación: (programación) organización de la secuencia de movimientos necesarios para realizar la actividad. Realización de programas motores en base a éstas secuencias. Está estrechamente relacionado con variables externas, con la ejecución de los componentes espaciales y temporales de los gestos y los movimientos orientados al objeto.
• Ejecución: conjunto de actos o acciones que permiten llevar a cabo la secuencia de movimientos planeados y programados previamente según una idea inicial sujeto a un sistema de ajustes necesarios en base a operaciones lógicas de comparación que regule la calidad del movimiento. Se trata del sistema de producción del acto motor. En ésta fase se especifica qué músculos van a activarse, en qué dirección, con cuánta fuerza, durante cuánto tiempo…Se trata de la parte más evidente del movimiento.
• Acción: iniciativa para la activación del movimiento.
• Aprendizaje: de las habilidades motoras en función de las exigencias del contexto.

Es importante destacar que estas fases no ocurren de forma lineal, ni en tiempo ni anatómicamente, en las diferentes áreas cerebrales responsables de cada una de las funciones, sino que se dan como  múltiples acciones simultáneas con mecanismos de feedback y feedfordward (1).

Aunque este artículo está orientado al tipo de apraxias que repercute mayormente en la funcionalidad de las extremidades superiores, es importante conocer una clasificación general de las apraxias, basada en las diferentes manifestaciones clínicas. Una de las múltiples clasificaciones realizadas hasta la fecha sería la siguiente, aportada por Alfredo Ardila (4):

Apraxias motoras:

A. De las extremidades

A.1. Bilaterales:

• A.1.1. Ideomotora: se trata del trastorno práxico más habitual. Los movimientos espontáneos pueden realizarse. El problema aparece cuando se pretenden movimientos de forma dirigida. Existe un defecto en la planificación del movimiento. Este tipo de apraxia en ocasiones no repercute en la funcionalidad de las personas de una forma evidente ya que las señales ambientales suministran los contextos reales para mejorar las representaciones de las acciones y la ejecución de los movimientos previamente aprendidos.

• • A.1.1.1. De las extremidades superiores: los movimientos simples y complejos, con significado o sin él se encuentran alterados. En ocasiones, esta ejecución está únicamente alterada cuando la persona realiza el movimiento fuera del contexto natural. En este tipo de apraxias diferenciamos entre:

A.1. 1. 1. 1. Apraxia de disociación(3): en este caso el acto motor no llega a realizarse correctamente cuando se realiza bajo orden verbal, apraxia verbal-motora. En estos casos, parece que la representación de los movimientos (engramas motores) están intactos. Sugiere afectación en el acceso a éstos procedente de las áreas del leguaje. En otras ocasiones la limitación se encuentra en la realización del gesto con el uso real de objetos, o por imitación y está preservada a la orden verbal. Se trataría de una apraxia táctil-motora, o visu-motora. Supondría una desconexión entre las áreas sensoriales específicas y el acceso a los engramas motores.

A.1.1.1.2. Apraxia de conducción(3): se trata de una apraxia de disociación donde se ve limitada únicamente la capacidad de imitación del gesto aunque se mantiene preservada la comprensión del gesto por orden visual. La dificultad se presenta en la producción del gesto conocido, tras orden de imitación.

• • A.1.1.2. De la marcha: Aunque es más evidente la apraxia en los MMSS, ésta también se manifiesta en los miembros inferiores.

• A.1.1.2. Ideatoria(3): En este tipo de apraxia se da una desorganización de la secuencia motora lógica del movimiento. Puede ser porque el acto queda incompleto, se reemplaza el movimiento por otro similar (parapráxia), o se invierte el orden de la secuencia. Estas personas pueden imitar movimientos sencillos pero no secuencias elaboradas.

• A.1.1.3. Conceptual (3): En ocasiones este tipo de apraxia se encuentra descrita dentro de las apraxias ideatorias. Se entiende como una inhabilidad para entender la función de los objetos y cómo interactuar con ellos. Podría interpretarse como una agnosia para el uso de los objetos (Heilman & Gonzalez-Rothi, 1993). Se traduce en una dificultad para manipular objetos reales en actividades de la vida diaria.

A.2. Unilaterales:

A.2.1. Cinética: Se trata de una apraxia en la ejecución pura del movimiento relacionada solamente con una pequeña porción muscular. Repercute fundamentalmente en la capacidad para realizar movimientos rápidos y seriados. Va asociada a fenómenos de perseveración y respuestas de prensión. Es difícil diferenciarla de una hemiparesia leve. Afecta a los movimientos finos y Luria (1976) la denomina como una pérdida de la melodía cinética.

A.2.2. Simpática: Apraxia que aparece en miembro superior izquierdo en pacientes con afasia global y con hemiparesia derecha. La dificultad gestual de miembros izquierdos aparecerán tanto a la orden verbal como a la imitación.

A.2.3. Callosa: se trata de una apraxia unilateral en miembro superior izquierdo, el cual es incapaz de realizar movimientos guiados por órdenes verbales, a pesar de manipular correctamente los objetos e imitar adecuadamente. Este tipo de apraxia como su nombre indica aparece en pacientes con lesiones del cuerpo calloso.

B. De la cara

Se encuentra dentro de las apraxias ideomotoras.

• • Bucofacial: incapacidad para ejecutar voluntariamente movimientos bucofaciales con los músculos de la laringe, faringe, lengua, labios y mejillas, a pesar de que los movimientos voluntarios con esa musculatura se mantienen conservados Esta apraxia podría llegar a producir un mutismo.
  • Oculomotora: en este tipo de apraxia, pueden realizar movimientos oculares, sin embargo a parecen dificultades para reproducir estos movimientos oculares de forma voluntaria o bajo orden verbal. Este tipo de apraxia genera importantes dificultades a la hora de hacer barridos visuales y condiciona en gran medida la coordinación oculomanual.

C. Axial:

Es aquella apraxia que se observa en movimientos que implican el eje del cuerpo.

D. Del lenguaje:

Son aquellas apraxias que implican la producción del lenguaje

Apraxias espaciales:

• Construccional(5): se manifiesta como una alteración de la capacidad de ensamblaje bi o tridimensional, así como de la producción y copia de dibujos en ausencia de déficit visual ni motor. Algunos autores la consideran como una inadecuada asociación entre la imagen visual de los objetos y la realización de los movimientos necesarios para su construcción o reproducción.

Para algunos investigadores clínicos este tipo de apraxia equivale a un déficit visuoconstructivo. Esto es algo que actualmente genera controversia.

• Del vestido(5): se trata de una pérdida en la capacidad de ejecución de la tarea del vestirse. Resulta de un cúmulo de componentes afectados, como la secuenciación de la tarea, la orientación espacial, la identificación de las partes, la ubicación de las partes de la prenda en el cuerpo.

¿Qué podemos observar cuando se dan problemas de praxias en los MMSS(1,3)?

 Errores de producción:

• Errores en la coordinación temporal de los componentes motores y retrasos en la iniciación del movimiento.
• Errores espaciales de movimiento: ejecución defectuosa del movimiento.
• Errores espaciales de posición: posición de la mano con respecto al resto del cuerpo, posición de la mano con respecto a la herramienta a utilizar.
• Disminución o aumento de la cantidad de movimiento.
• Secuencias alteradas.
• Dificultades para la copia de posiciones.
• Perseveraciones gestuales.
• Tendencia a la micro o macrografía.

Errores de contenido:

• • Uso incorrecto de los objetos.
  • Uso de partes del cuerpo como un objeto.
  • Sustitución de un objeto por otro.

El tratamiento:

Esta afectación requiere de un programa de rehabilitación específico para apraxias. Es fundamental realizar una valoración inicial detallada con escalas diseñadas para la evaluación de los componentes práxicos, y establecer objetivos que promuevan una buena ejecución de las actividades de la vida diaria de la persona afectada y de su familia. Esta exploración debe contemplar la capacidad de realizar gestos a la orden verbal, a la imitación, con el uso real de objetos así como la ejecución de actos seriados en ambos MMSS. Es importante también realizar una evaluación clínica de la capacidad de realización de diferentes tipos de movimientos: transitivos/intransitivos, reflexivos/no reflexivos, simbólicos/arbitrarios, unilaterales/bilaterales(4) (Ardila & Rosselli, 2007).

El tratamiento ha de estar basado en las teorías de control y aprendizaje motor (1):

• Facilitar el aprendizaje motor: para esto es importante tener en cuenta variables como la intensidad, la distribución de la tarea, la repetición.
• Trabajar sin error: para evitar aprendizajes anómalos y vicios gestuales. Es importante una buena graduación en dificultad de la tarea.
• Feedback: importante aportar información tanto sensorial como verbal a la persona que pueda aportarle claves para el éxito de la tarea.
• Trabajar en entornos reales. El contexto aporta información para poder acceder al sistema conceptual del acto motor. Ya que las demandas cognitivas pueden ser diferentes en los contextos naturales, donde los movimientos están guiados por las condiciones físicas (Sunderland & Shinner, 2007). Esto favorece también la comprensión de la acción y la generalización de la tarea en actividades de la vida diaria.
• Trabajar sobre los componentes cognitivos del movimiento, favoreciendo un aumento de la comprensión de los gestos.

Conclusión:

El objetivo fundamental de esta entrada no es tanto hacer una descripción exhaustiva de la apraxia, ya que en torno a este síndrome existen muchos trabajos con diferentes enfoques, y con muchas cuestiones a debate. La finalidad es ponerla como centro de atención y mostrar algunas bases, para poder identificar en nuestras pacientes alteraciones de tipo práxico y así poder abordar ésta pérdida de funcionalidad de los MMSS y de autonomía global. Y teniendo en cuenta la naturaleza del movimiento, señalar que esta intervención ha de realizarse desde un enfoque ecológico, de forma que el contexto juegue un papel importante en la rehabilitación de estas personas.

Referencias

1. Ángel Sánchez Cabeza. Evaluación y tratamiento de las apraxias en daño cerebral adquirido. (2017). Curso de formación impartido por Therafis-Formación. 1ª Edición. (3-4Junio).
2. Carla Andreia Carvalho Gómez (2016). Apraxias: tipos y procesos. Hablemos de neurociencia. Recuperado de http://www.hablemosdeneurociencia.com/praxias-tipos-y-procesos/
3. Jordi Alom Poveda. Capítulo 6: Apraxia. Recuperado de http://www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion-logo/6apraxia.pdf
4. Alfredo Ardila.  Apraxia Cinética, Ideomotora, Ideacional y Conceptual. Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias. 15(1), 119-139. Recuperado de: http://bit.ly/2nm9B6D
5. Ricardo García y María Victoria Perea Bartolomé. Apraxia constructiva y del Vestirse. Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias. 15 (1), 159-174. Recuperado de https://revistannn.files.wordpress.com/2015/05/13-garcc3ada-pereira_apraxia-constructiva-y-del-vestir-enero-junio-vol-151-2015.pdf