La apraxia, esa gran desconocida

Terapeuta ocupacional. Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao).
El tratamiento de esta secuela del daño cerebral adquirido requiere de un programa de rehabilitación específico, con objetivos que promuevan una buena ejecución de las actividades de la vida diaria por parte de la persona afectada y de su familia.

En este artículo me gustaría hablar de la apraxia. Cuando se dan lesiones del hemisferio dominante (el izquierdo habitualmente), podemos encontrarnos con pérdida de la capacidad para realizar movimientos intencionados a pesar de conservar la fuerza y el tono en las extremidades. A este problema lo conocemos como apraxia. También hay otras apraxias que son secundarias a lesiones del cuerpo calloso o a problemas de hidrocefalia, pero estas son una minoría comparadas con las lesiones de hemisferio izquierdo secundarias a ictus, traumatismos o tumores. Se trata de una afectación que frecuentemente pasa desapercibida ya que la movilidad puede estar preservada, no existe afectación de los componentes sensoriomotores (alteraciones del tono y de la sensibilidad); sin embargo, la persona no es capaz de manejar ese o esos brazos de una manera funcional. Observamos que mueve el brazo, pero éste resulta muy torpe o adopta posiciones extrañas, o no “sabe hacer” con esa mano. Entonces podemos plantearnos la posibilidad de que esté sufriendo una apraxia. Lo cual resulta muy limitante para la persona y su entorno. El movimiento debe de entenderse como una secuencia coordinada y planificada de la activación motora para la realización de un gesto con un objetivo de interacción con el entorno, esto es, como parte inherente de una actividad (1). Por lo tanto, para poder hablar de capacidades motoras conservadas, debemos ampliar nuestra visión más allá de la contracción muscular aislada y remitirnos a la funcionalidad del brazo. Se han dado diferentes definiciones de apraxia. Un ejemplo sería el siguiente: Trastornos de la actividad gestual motora aprendida, ya se trate de movimientos adaptados a un fin, o de la manipulación real o por mímica de objetos, que no se explican ni por lesión sensitiva, motora o perceptiva, ni por alteración mental o de la comprensión verbal y que aparecen tras lesiones cerebrales” (Heilman & Rothi, 1997). Otra definición podría ser: Trastorno en la ejecución de movimientos aprendidos en respuesta a un estímulo que normalmente desencadena un movimiento, sujeto a la condición de que los sistemas aferentes y eferentes requeridos se encuentren intactos y en ausencia de trastornos atencionales o falta de cooperación” (Geschwin y Damasio, 1985). Existen diferentes enfoques para abordar la apraxia. Rothi (1997) con su “modelo de procesamiento en serie y en paralelo de la información”, interpreta el acto motor como dos sistemas que se interrelacionan (1): Para entender lo que es la apraxia necesitamos conocer el proceso de activación del movimiento como un sistema de procesos complejos que implica (1, 2): Es importante destacar que estas fases no ocurren de forma lineal, ni en tiempo ni anatómicamente, en las diferentes áreas cerebrales responsables de cada una de las funciones, sino que se dan como múltiples acciones simultáneas con mecanismos de feedback y feedfordward (1). Aunque este artículo está orientado al tipo de apraxias que repercute mayormente en la funcionalidad de las extremidades superiores, es importante conocer una clasificación general de las apraxias, basada en las diferentes manifestaciones clínicas. Una de las múltiples clasificaciones realizadas hasta la fecha sería la siguiente, aportada por Alfredo Ardila (4): A.1. 1. 1. 1. Apraxia de disociación(3): en este caso el acto motor no llega a realizarse correctamente cuando se realiza bajo orden verbal, apraxia verbal-motora. En estos casos, parece que la representación de los movimientos (engramas motores) están intactos. Sugiere afectación en el acceso a éstos procedente de las áreas del leguaje. En otras ocasiones la limitación se encuentra en la realización del gesto con el uso real de objetos, o por imitación y está preservada a la orden verbal. Se trataría de una apraxia táctil-motora, o visu-motora. Supondría una desconexión entre las áreas sensoriales específicas y el acceso a los engramas motores. A.1.1.1.2. Apraxia de conducción(3): se trata de una apraxia de disociación donde se ve limitada únicamente la capacidad de imitación del gesto aunque se mantiene preservada la comprensión del gesto por orden visual. La dificultad se presenta en la producción del gesto conocido, tras orden de imitación. A.2.1. Cinética: Se trata de una apraxia en la ejecución pura del movimiento relacionada solamente con una pequeña porción muscular. Repercute fundamentalmente en la capacidad para realizar movimientos rápidos y seriados. Va asociada a fenómenos de perseveración y respuestas de prensión. Es difícil diferenciarla de una hemiparesia leve. Afecta a los movimientos finos y Luria (1976) la denomina como una pérdida de la melodía cinética. A.2.2. Simpática: Apraxia que aparece en miembro superior izquierdo en pacientes con afasia global y con hemiparesia derecha. La dificultad gestual de miembros izquierdos aparecerán tanto a la orden verbal como a la imitación. A.2.3. Callosa: se trata de una apraxia unilateral en miembro superior izquierdo, el cual es incapaz de realizar movimientos guiados por órdenes verbales, a pesar de manipular correctamente los objetos e imitar adecuadamente. Este tipo de apraxia como su nombre indica aparece en pacientes con lesiones del cuerpo calloso. Se encuentra dentro de las apraxias ideomotoras. Es aquella apraxia que se observa en movimientos que implican el eje del cuerpo. Son aquellas apraxias que implican la producción del lenguaje Para algunos investigadores clínicos este tipo de apraxia equivale a un déficit visuoconstructivo. Esto es algo que actualmente genera controversia. Esta afectación requiere de un programa de rehabilitación específico para apraxias. Es fundamental realizar una valoración inicial detallada con escalas diseñadas para la evaluación de los componentes práxicos, y establecer objetivos que promuevan una buena ejecución de las actividades de la vida diaria de la persona afectada y de su familia. Esta exploración debe contemplar la capacidad de realizar gestos a la orden verbal, a la imitación, con el uso real de objetos así como la ejecución de actos seriados en ambos MMSS. Es importante también realizar una evaluación clínica de la capacidad de realización de diferentes tipos de movimientos: transitivos/intransitivos, reflexivos/no reflexivos, simbólicos/arbitrarios, unilaterales/bilaterales(4) (Ardila & Rosselli, 2007). El tratamiento ha de estar basado en las teorías de control y aprendizaje motor (1): El objetivo fundamental de esta entrada no es tanto hacer una descripción exhaustiva de la apraxia, ya que en torno a este síndrome existen muchos trabajos con diferentes enfoques, y con muchas cuestiones a debate. La finalidad es ponerla como centro de atención y mostrar algunas bases, para poder identificar en nuestras pacientes alteraciones de tipo práxico y así poder abordar ésta pérdida de funcionalidad de los MMSS y de autonomía global. Y teniendo en cuenta la naturaleza del movimiento, señalar que esta intervención ha de realizarse desde un enfoque ecológico, de forma que el contexto juegue un papel importante en la rehabilitación de estas personas.Introducción
Cuando tiene lugar una lesión cerebral, es habitual encontrarnos, en función de su localización, una afectación de los miembros superiores (MMSS).
El gesto y la praxis
Apraxias motoras:
A. De las extremidades
A.1. Bilaterales:
A.2. Unilaterales:
B. De la cara
C. Axial:
D. Del lenguaje:
Apraxias espaciales:
¿Qué podemos observar cuando se dan problemas de praxias en los MMSS(1,3)?
Errores de producción:
Errores de contenido:
El tratamiento:
Conclusión:
Referencias
Artículos
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