La importancia de la fisioterapia respiratoria en neurorrehabilitación

Fisioterapeuta. Servicio de Daño Cerebral. Centro de Neurorrehabilitación Aita Menni (Bilbao).
Este artículo técnico tiene como principal objetivo difundir el papel que tiene la fisioterapia respiratoria en neurorrehabilitación. Su autora pone al alcance de los profesionales una guía resumida sobre la exploración y el uso de distintas técnicas para establecer un buen plan terapéutico.

Sabemos que los problemas respiratorios que pueden presentar nuestros pacientes no son exclusivos de aquellos que padecen una enfermedad respiratoria. Los pacientes con trastornos neurológicos también pueden sufrir disfunciones respiratorias. El impulso neurológico central es fundamental para que el sistema respiratorio esté intacto. La fisioterapia respiratoria es la especialidad que se encarga del tratamiento, prevención y estabilización de las distintas enfermedades del aparato respiratorio o cualquier causa que interfiera en su correcto funcionamiento. Su finalidad es mantener o mejorar la función respiratoria. Las infecciones respiratorias provocadas por una disminución de la protección de las vías respiratorias o la simple incapacidad para toser, que conduce a la disnea o falta de aire, están asociadas a la debilidad de los músculos respiratorios (diafragma, ECOM…) típicas de alguna patología neurológica. Antes de comenzar la exploración clínica del paciente y establecer un plan terapéutico, es fundamental realizar la anamnesis: Es importante realizar nuestra anamnesis en presencia de familiares y cuidadores, sobre todo en el caso de no ser posible la colaboración del paciente. Debemos hacerles partícipes para una buena evolución que incluya pautas, ejercicios a domicilio, etc. Lo primero que haremos será observar la higiene postural del paciente y el tipo de respiración. En la exploración valoraremos: La tos es el fenómeno fisiológico que tiene la finalidad protectora de las vías aéreas. Si identificamos una tos débil nos está indicando la debilidad de los músculos espiratorios. Valorar la expulsión de secreciones y posible descripción (volumen, color…). Forma del tórax, temblor o acropaquias en manos, fiebre, dolor torácico. Es la medición no invasiva del oxígeno transportado por la hemoglobina en el interior de los vasos sanguíneos. Se realiza con un aparato llamado pulsioxímetro que mide la SpO2. Mencionar también el uso de la gasometría. Es una técnica invasiva que se realiza a través de una muestra de sangre arterial y nos da información sobre la PaO2 (presión alveolar de oxígeno), PaCO2 (presión parcial de dióxido de carbono en la sangre arterial), SaO2 (saturación arterial de oxígeno) y pH. En nuestra práctica clínica es más interesante el uso de la pulsioximetría, ya que nos proporciona una monitorización instantánea y su uso es fácil y manejable. Sin embargo, mide la oxigenación, no la ventilación. Valores de referencia: Es un medidor que nos indica el flujo espiratorio máximo (FEM). Presenta un mecanismo que se mueve al aplicar un flujo de aire durante una maniobra de espiración forzada. Una vez alcanzado el máximo, el indicador fija el resultado en una escala L/min. Recordatorio: una tos normal necesita la capacidad de una potencia inspiratoria y espiratoria suficiente, además una glotis funcional. Es la valoración de los ruidos respiratorios que produce el paso del aire a través del árbol traqueo-bronquial. Para ello utilizaremos un fonendoscopio. El paciente debe respirar con la boca abierta de forma lenta y profunda. Además, tiene que realizarse de forma bilateral y simétrica. Ruidos respiratorios (no implican patología) Ruidos adventicios (patológicos) Los podemos encontrar en cualquier campo pulmonar: Son sonidos más cortos y se clasifican según su frecuencia. Por último, durante la exploración podemos encontrarnos con signos respiratorios de mayor gravedad. Entre ellos destacan: Entre los problemas respiratorios más comunes que nos podemos encontrar en la práctica clínica, se encuentran: La disnea es consecuencia de un desequilibrio entre el esfuerzo muscular y la ventilación. La retención de secreciones en pacientes con patología neurológica es causada por una tos inefectiva. Las atelectasias son causadas por la obstrucción de las vías aéreas. Las técnicas de fisioterapia pueden dividirse para potenciar la inspiración, potenciar la espiración/tos y para movilizar/expulsar secreciones. El objetivo principal es aumentar el volumen para poder aumentar el flujo espiratorio y que la tos sea más efectiva. La inspiración puede mejorar con técnicas de uso manual o instrumental. A continuación, presentamos algunas de las más utilizadas. Esta técnica busca la máxima expansión pulmonar y precisa la colaboración del paciente. El paciente se coloca en decúbito contralateral a la región a tratar. El fisioterapeuta se colocaría detrás del paciente manteniendo elevado su brazo y así favorecer la expansión pulmonar. Ambas manos del fisioterapeuta estarían colocadas sobre el tórax a la altura del pulmón sobre el que trabajaremos. Pedimos al paciente que realice inspiraciones lentas y profundas seguidas de una pausa de 3 a 5 segundos. Es interesante combinar esta técnica con un inspirómetro incentivado. Es una de las técnicas de reeducación respiratoria más empleadas. Su objetivo principal es corregir los movimientos paradójicos y asincronismos ventilatorios, trabajando principalmente con el diafragma. Precisa colaboración del paciente. Las maniobras pueden ser dirigidas por el fisioterapeuta o por el propio paciente. Estos ejercicios buscan la expansión torácica y pulmonar trabajando tanto el diafragma como la musculatura accesoria. Se realizan de forma activa por parte del paciente tanto en sedestación, supino o DL y con ayuda de sus EESS. En ocasiones, es probable la colaboración del fisioterapeuta realizando los movimientos de EESS de forma activa/asistida. El fisioterapeuta le indica al paciente el movimiento a realizar. Se trata de realizar elevaciones de ambas EESS en flexión/extensión o abd/add a la vez que se practica una inspiración para lograr la expansión pulmonar posible. A la espiración, pedimos que descienda los brazos. Es un dispositivo utilizado para tratar y prevenir las complicaciones pulmonares. El objetivo principal es aumentar el volumen corriente acercándonos a la capacidad pulmonar total incentivando al paciente a realizar inspiraciones largas y profundas. Precisan de las indicaciones correctas por parte del fisioterapeuta, ya que su uso incorrecto puede provocar efectos adversos, tales como la fatiga de la musculatura inspiratoria o hipocapnia e hiperoxemia. Son aparatos comúnmente utilizados, aunque no son los más adecuados para recuperar o mejorar el volumen pulmonar. No están asociados a altos volúmenes inspiratorios que son imprescindibles para la reexpansión pulmonar. Tipos de inspirómetro Orientados por flujo (triflow) Orientados por volumen y flujo (Voldyne) Alpha 300 Es un dispositivo de asistencia respiratoria para los pacientes que respiran de forma espontánea. Está indicado, entre otros, para enfermedades neuromusculares cuando la tos es insuficiente. Su objetivo principal es ventilar los pulmones en profundidad para asegurar un suministro adecuado de oxígeno. Generalidades: Existe una gran variedad de técnicas manuales e instrumentales para mejorar la espiración/tos. A continuación, presentamos algunas de mayor relevancia. ELTGOL. Espiración lenta total a glotis abierta Es la técnica más importante realizada en el adulto. Se utiliza para los ruidos que se localizan en la zona media. Objetivo principal: eliminación de secreciones. Técnica: Colocamos al paciente en DL sobre el lado del pulmón que queremos trabajar. El fisioterapeuta se sitúa detrás del paciente y coloca su mano craneal sobre el tórax con los dedos a lo largo de las costillas y la mano caudal se coloca en el hemidiafragma infralateral. Pedimos al paciente que respire de forma activa (boca abierta), mientras el fisioterapeuta acompaña con su mano caudal hacia la cabeza del paciente. A su vez la mano craneal queda fija durante la maniobra. Al final de la espiración activa se realiza una maniobra de compresión hacia craneal con el fin de llegar al máximo vaciado de aire. AFE. Aceleración del flujo de espiración Consiste en realizar aumentos de flujo espiratorios con variación de los volúmenes pulmonares (bajos, medios y altos), flujos y duración de la espiración. Existen dos modalidades: lenta y forzada. Objetivo: movilización de secreciones de la vía aérea inferior media a la vía proximal eliminándolas mediante la tos. Técnica: en primer lugar se le debe enseñar al paciente en sedestación. Le pedimos una espiración rápida y a glotis abierta. En este caso, el volumen de aire inspirado previamente ha de ser mínimo y el flujo, en contraposición, debe ser rápido. Si el estado del paciente lo permite se puede asistir la fase espiratoria con presiones manuales, tanto torácicas como abdominales. Cornet Es un dispositivo que envía simultáneamente una presión espiratoria positiva (PEP) y oscilaciones de flujo de aire a los pulmones. Está probado que esta combinación de presión y variación de flujo de aire mejora la eliminación de la mucosidad y la estabilización de la vía aérea. Técnica: le indicamos al paciente que suelte el aire de forma continua. Cuando el paciente sopla dentro del aparato, aumenta la presión en el tubo-válvula que esta doblado por la curva del cuerpo del mismo. Cuando la presión alcanza su pico, el pliegue del tubo -válvula se abre, liberando la presión. Insuflador/exsuflador mecánico. COUGH ASSIST Los aparatos como el Cough assist realizan una insuflación/exuflación mecánica (IEM) mediante una mascarilla facial, consiguiendo una insuflación pulmonar máxima durante la inspiración mediante una presión positiva. El aparato simula una tos normal cuando la insuflación va seguida de un cambio rápido a presión negativa en la vía respiratoria alta. Está indicado también para pacientes con traqueotomía o tubos endotraqueales. La IEM está indicada cuando existe alteración de la musculatura inspiratoria, espiratoria o bulbar (siempre que no estén completamente paralizados y sea posible el cierre glótico). Contraindicaciones: enfisema bulloso (aumento anómalo de los espacios alveolares) o propensión al neumotórax. Este aparato ha tenido una gran aceptación para la expulsión de secreciones de las vías respiratorias en pacientes con enfermedad NM, aunque sigue existiendo controversia sobre los ajustes de presión (entre 15-45 cmH2O). Ocurre cuando la ventilación disminuye, es decir, la tasa de consumo de O2 y la producción de CO2 no es equivalente. Esto provoca una hipercapnia. La hipoventilación puede ser secundaria a varios mecanismos, por ejemplo el descenso del impulso respiratorio central, trastornos neuromusculares, anomalías de la pared torácica o EPOC. Las enfermedades NM que pueden causar hipoventilación alveolar pueden ser la miastenia grave, EM, síndrome de Guillain-Barré y distrofia muscular. Recordar que el impulso respiratorio central está conservado en pacientes con enfermedad NM, por lo tanto la hipoventilación es generada por la debilidad muscular. Es posible corregir esa hipoventilación con el posicionamiento correcto del diafragma para mejorar su mecánica, ejercicios de expansión costal o ejercicio físico general. Cuando la debilidad muscular se agrava, es posible el uso de una ventilación mecánica no invasiva (VNI). Entre los signos y síntomas que destacan y que nos pueden indicar una debilidad muscular respiratoria se encuentran la disnea idiopática, la tos inefectiva, la expansión torácica deficiente y el uso de la musculatura accesoria. LA IR aguda se observa en los cambios en la gasometría arterial. Puede ser hipoxémica o hipercápnica. Los pacientes con síndrome de Guillain-Barré y miastenia, son los que mayormente sufren de esta IR aguda. La IR crónica se desarrolla entre varios días o semanas. La distrofia muscular en su fase avanzada se asocia a este tipo de insuficiencia respiratoria. El tratamiento para la insuficiencia respiratoria suele ser farmacológico, a veces con uso de ventilación mecánica. Los casos afectados por las vías respiratorias altas suelen necesitar traqueotomía. Por último, los sistemas de ventilación no invasiva (VNI) de uso domiciliario son aparatos de apoyo intermitente, fundamentalmente nocturno, para aquellos pacientes con debilidad muscular respiratoria. Son apropiados, sobre todo, para pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.¿Qué es la fisioterapia respiratoria?
¿Cuáles son algunos de los problemas respiratorios asociados a las enfermedades neurológicas?
Valoración en fisioterapia respiratoria
Exploración clínica
Capacidad para toser
Expectoración
Otros
Pulsioximetría
Pico de flujo (Peak-flow):
Auscultación pulmonar
Ruidos respiratorios
Técnicas de fisioterapia respiratoria en neurorrehabilitación
Disnea, retención de secreciones y atelectasias
Técnicas para potenciar la inspiración
Técnicas de uso manual
EDIC (ejercicios de débito inspiratorio controlado)
Ventilación dirigida
Ejercicios de expansión torácica
Técnicas de uso instrumental
Inspirómetro incentivado
Técnicas para potenciar la espiración
Técnicas de uso manual
Técnicas de uso instrumental
Hipoventilación
Insuficiencia respiratoria aguda o crónica
Bibliografía
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