Agravación de la patología psiquiátrica tras un accidente de tráfico

La compensación de los daños corporales sufridos en accidentes de tráfico (AT) ha sido objeto de baremación desde el año 1995. Con la publicación del baremo, nuestro sistema legal consiguió reducir la lotería jurídica y la litigiosidad, animando a las partes a llegar a acuerdos en torno a una estimación de puntos que se traducen en una compensación económica. Tras la publicación inicial del baremo en 1995, ha sufrido dos revisiones importantes, en 2003 y en 2015, que han supuesto avances en claridad y coherencia. En la actualidad el baremo de aplicación es el de la Ley 35/2015.

En fechas recientes, octubre de 2023, participé como ponente en las XV Jornadas de Valoración del Daño Corporal organizadas por la Fundación Mapfre. Me invitaron a desarrollar uno de los epígrafes del baremo, en concreto el que se refiere a la agravación de la patología psiquiátrica tras accidente de tráfico. En el presente artículo se resumen los contenidos de aquella ponencia.

Los trastornos psiquiátricos en el baremo de la Ley 35/2015

Los trastornos psiquiátricos están recogidos en el baremo en el capítulo 1, dedicado al sistema nervioso. En el apartado A, correspondiente a los trastornos neurológicos, se ubican los trastornos orgánicos de la personalidad y el deterioro cognitivo. En el apartado B, titulado Psiquiatría y psicología clínica, se distinguen tres apartados: trastornos neuróticos, trastornos permanentes del humor y agravaciones de la patología psiquiátrica. Por lo tanto, se asume que hay un pequeño grupo de trastornos psiquiátricos que pueden ser consecuencia directa de las lesiones o vivencias propias de un accidente de tráfico, mientras que se entiende que enfermedades psiquiátricas preexistentes pueden verse agravadas como consecuencia de lo ocurrido durante y poco después de un accidente de tráfico.

En la tabla 1 se recogen los trastornos psíquicos derivados de los traumatismos craneoencefálicos en los que media un daño orgánico cerebral.

En la tabla 2 se agrupan aquellos trastornos que se consideran resultado de vivencias muy amenazantes. Destaca el estrés postraumático como entidad nosológica central. La segunda categoría es el trastorno depresivo y, por último, la agravación de patología psiquiátrica previa, bien sea una demencia u otras enfermedades mentales.

Esta última categoría, “agravación o desestabilización de otros trastornos mentales”, abre mucho el abanico, ya que nos remite a la posibilidad de que cualquier trastorno psiquiátrico se vea agravado como consecuencia de los eventos vinculados a un accidente de tráfico. En la tabla 3 podemos ver un resumen de las principales categorías diagnósticas de acuerdo con el CIE 10. La valoración pericial exige en estos casos de la utilización de indicadores de la severidad de las distintas enfermedades psiquiátricas que ayuden a determinar diferencias entre la historia natural de la enfermedad y la evolución tras un evento traumático. Asimismo, como en toda labor pericial, es necesaria una metodología de recogida de la información con algunas diferencias con respecto a la que se realiza en contextos clínicos. A estos dos temas dedicaremos el resto del artículo.

Indicadores de gravedad en psiquiatría

Los trastornos psiquiátricos se expresan a través de conjuntos de signos y síntomas, especialmente estos últimos, que se despliegan en el tiempo conformando un curso de la enfermedad. La evolución puede consistir en episodios que se repiten con una frecuencia variable, episodios de ansiedad o depresivos, por ejemplo, cursos más crónicos como puede ser el de un trastorno obsesivo compulsivo, combinaciones de episodios y deterioro como el de una esquizofrenia grave, o cursos de deterioro progresivo como es característico en las demencias. Los tratamientos para los trastornos psiquiátricos pueden ser de naturaleza psicoterapéutica, farmacológica u otros, aplicados en régimen de hospitalización o en el marco ambulatorio. Estos cursos de enfermedad pueden tener un impacto funcional diverso que dé lugar a un reconocimiento de la discapacidad o de la pérdida de la capacidad laboral, o que requieran de medidas de apoyo en centros de día o a través del ingreso en alguna institución.

En el gráfico 1 se representan los diferentes indicadores que podemos utilizar para caracterizar la gravedad del trastorno psiquiátrico.

Síntomas

La intensidad o frecuencia de los síntomas psiquiátricos es un indicador importante pero difícil de objetivar, ya que depende del relato y del recuerdo que nos ofrezca el paciente. Cierto es que los familiares y otros informantes nos pueden complementar la información describiendo la conducta y el impacto funcional. Dada la naturaleza fluctuante de los trastornos psiquiátricos necesitamos observar períodos amplios, idealmente años completos para que la comparación entre el año previo al AT y el año posterior tenga un cierto valor. En cuanto a la objetivación de los síntomas, es en relación al rendimiento cognitivo donde más pruebas disponemos y de más amplia difusión. No es extraño que alguien con demencia incipiente cuente con un “Mini mental state examination”, un “Moca” o un “Camcog”, pruebas que pueden repetirse y comparar los resultados.

Un síntoma que complica la valoración del paciente es la anosognosia, que puede ser completa o parcial. Consiste en la infravaloración o ausencia completa de reconocimiento de una patología evidente. Cuando la anosognosia se centra en una hemiparesia es fácil reconocerla, pero cuando afecta a la capacidad cognitiva o a un cambio de personalidad o conducta, su reconocimiento se complica. En esos casos, las consecuencias en forma de pérdida del empleo o deterioro familiar o social, se producen meses después. Es por ello que el psiquiatra ha de estar atento al nivel de conciencia o “insight” del paciente, para señalarlo en los informes de evaluación. Esta situación es habitual en algunos traumas craneales, en lesiones de hemisferio derecho o en pacientes con hipomanía.

Tratamientos

Otro de los indicadores de gravedad de la enfermedad son los tipos de tratamientos recibidos. Los ingresos hospitalarios por motivo psiquiátrico se reservan para situaciones agudas o que entrañan peligro para el paciente o para otras personas. Los ingresos prolongados nos hablan de persistencia de síntomas graves o de pérdidas significativas de autonomía. De igual modo, los intentos autolíticos y los episodios de atención en los Servicios de Urgencia también denotan gravedad.

Otros indicadores que nos pueden permitir comparar el antes y el después del AT son las estancias en hospitales de día, las dosis y variedad de psicofármacos utilizados, y la atención en Unidades especializadas (psicosis refractarias, trastornos de alimentación, trastornos afectivos o de deterioro cognitivo).

Reconocimiento de discapacidad

La discapacidad derivada de las enfermedades mentales puede ser objeto de reconocimiento en distintos ámbitos. Si la persona estaba en activo, la enfermedad puede ser causa de una incapacidad laboral lo que es un indicador indirecto de la gravedad de la enfermedad. Los sistemas de apoyo social disponen del reconocimiento de discapacidad y de la valoración de la dependencia como formas de cuantificar el impacto social de la enfermedad y de ordenar el acceso a ayudas y recursos. También la capacidad civil puede verse modificada como resultado del impacto de una enfermedad que interfiera con el autogobierno de la persona, y sin llegar a esas medidas de protección de la persona, enfermedades menos graves pueden justificar la pérdida de la capacidad para usar armas de fuego o la pérdida del carnet de conducir.

Recursos de apoyo social

La necesidad de cuidadores, el número de horas que están presentes a lo largo de la semana, la asistencia a centros de día o la necesidad de ingreso en residencia son también indicadores indirectos de severidad de la enfermedad. No son causas únicas, ya que las variaciones en la disponibilidad de apoyos familiares son también factores determinantes del ingreso en residencia o de la necesidad de cuidadores formales. Estos factores habrán de tenerse en cuenta a la hora de utilizar estas variables en el informe pericial.

Funcionalidad

La pérdida de autonomía derivada de un trastorno psíquico es un claro indicador de severidad. Disponemos de escalas para medir actividades básicas de la vida diaria, la más conocida es el índice de Barthel, así como para medir actividades instrumentales de la vida diaria de las que la escala de Lawton y Brody es un buen ejemplo. La cuantificación y objetivación de la autonomía puede constituirse en un argumento valioso en un marco pericial.

Fuentes y método de la pericia psiquiátrica

La elaboración del informe pericial implica la reunión de fuentes diversas de información. El historial médico y los informes previos nos dan una idea de la situación previa al accidente de tráfico, de las enfermedades psiquiátricas preexistentes y de los tratamientos recibidos. Los informes médicos del propio accidente de tráfico dan detalles de pérdidas o alteraciones de la conciencia en el momento del accidente (la escala de coma de Glasgow se incluye siempre que hay sospecha de TCE), da cuenta de ingresos en UCI o de intervenciones quirúrgicas, así como de situaciones extraordinarias que afectan al proceso de rescate de la persona herida o a otras personas heridas o fallecidas.

En la entrevista al paciente y a sus acompañantes prestaremos una atención especial a la descripción de la biografía personal y a los antecedentes médico-psiquiátricos, lo que nos ofrecerá información acerca de las vulnerabilidades y fortalezas previas, de la estabilidad vital o de las sucesiones de rupturas y crisis.

La exploración psicopatológica nos ofrece una fotografía del momento; cuanto más cercana al accidente de tráfico, menos elaboración de síntomas se ha producido. Los síntomas psiquiátricos tienen una naturaleza mayoritariamente subjetiva que tiende a traducirse en conducta observable. Es interesante conocer el grado de concordancia existente entre la naturaleza y severidad de los síntomas referidos y su repercusión cotidiana. La entrevista con informantes puede ayudarnos a tener un contraste entre el relato del paciente y la descripción de su conducta social.

Por último, las exploraciones pueden ser de dos tipos. En caso de sospecha de lesión cerebral las técnicas de neuroimagen, especialmente la resonancia magnética cerebral, nos dan una valiosa información de la existencia y localización de contusiones y hemorragias cerebrales. Por otro lado, los test psicológicos y, especialmente los test de valoración cognitiva, nos aportan una información auxiliar valiosa acerca de la competencia cognitiva, los estados de ánimo y los estilos de personalidad.

Para terminar

Cuando una persona con enfermedad mental se ve involucrada en un AT y refiere que se ha producido un agravamiento de su estado varias son las cuestiones que suelen suscitarse. La primera es si el estado actual es el propio de la evolución espontánea de la enfermedad, o si realmente se trata de un agravamiento causado por las circunstancias derivadas del AT. Para ello es importante contar con un diagnóstico claro y un conocimiento del curso de la enfermedad en los años previos. En relación al diagnóstico, es muy diferente que estemos ante una enfermedad de Alzheimer, de curso siempre progresivo, a que estemos ante un trastorno bipolar, de curso fásico y más variable. En términos generales, a mayor gravedad de la enfermedad psiquiátrica previa, más difícil resulta la correcta identificación de las secuelas tras un AT. Por la propia naturaleza de las quejas que se están valorando, ansiedad, miedo, tristeza o fobias, una segunda cuestión que se suscita habitualmente es la posibilidad de una exageración de síntomas.

En este artículo se sugiere que la utilización de un grupo de indicadores puede ayudar a reducir sesgos y a generar una impresión más equilibrada de la realidad clínica. Los indicadores sugeridos son: la valoración de la discapacidad antes y después del AT; la comparación de la severidad de los síntomas, de los tratamientos recibidos y de los ingresos hospitalarios; y la evolución de la autonomía y de los apoyos sociales. La exposición clara y documentada de la historia de la enfermedad y de los indicadores sugeridos contribuirá a la calidad de la pericia y a la clarificación de la magnitud precisa del agravamiento.